Afgørelse om afvisning af dækning for Alzheimers sygdom - PenSam Pension

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PenSam Pension vedrørende afslag på dækning for kritisk sygdom i form af Alzheimers demens.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren har en forsikring ved visse kritiske sygdomme hos PenSam Pension. I 2009 fik klageren en hjerneblødning (aneurismeblødning), som medførte kognitive og adfærdsmæssige følger, og selskabet udbetalte dækning for diagnosen "sækformet udvidelse af hjernens pulsårer". Klagerens forsikringsdækning for kritisk sygdom ophørte den 15. oktober 2019, da klageren nåede folkepensionsalderen, jf. forsikringsbetingelsernes § 1 jf. § 2. Den 13. juni 2019 anmodede klageren om udbetaling fra forsikringen for diagnosen Alzheimers sygdom.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande

Klagerens repræsentant har anført, at PenSam har afvist anmeldelsen af kritisk sygdom (Alzheimers demens), til trods for at diagnosen er bekræftet af flere læger og beskrevet i journaler, som var tilgængelige for PenSam. Det hævdes, at afslaget bygger på en inkonklusiv rygmarvsvæskeundersøgelse fra 2018, som ikke kunne fastslå Alzheimers. Klageren argumenterer for, at markører alene ikke er tilstrækkelige til at stille eller afkræfte diagnosen, men skal kombineres med klinisk udredning og/eller billeddiagnostik. Klageren ønsker, at PenSams afvisning ændres, da Alzheimers demens er blevet diagnosticeret.

Selskabets påstande

PenSam fastholder afslaget på udbetaling af dækning, idet de mener, at klageren ikke har dokumenteret, at diagnosen opfylder forsikringsbetingelsernes diagnosekriterier for Alzheimers sygdom. Selskabet henviser til forsikringsbetingelsernes § 11, som udtømmende opregner de dækningsberettigede diagnoser og deres kriterier. De anfører, at spinalvæskeundersøgelser fra 2018 og 2019 konkluderede demens, men ikke forårsaget af Alzheimers. En neurologisk speciallægeerklæring vurderer, at klagerens symptomer og fund ved kognitiv testning kunne være forenelige med Alzheimers, men at normale markører i spinalvæsken og en sandsynlig anden forklaring (følger efter hjernehindeblødning) indikerer, at klageren ikke har Alzheimers sygdom.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægejournaler: Journaler fra neurologisk ambulatorium af 20. maj 2019 angiver diagnosen "A DG309 Alzheimers sygdom UNS" og at "klinisk sygdomsbillede svarer til begyndende Alzheimers sygdom". Det fremgår også, at "Patienten har ikke andre symptomer, som kunne tyde på en anden forklaring end Alzheimers demens."
• Spinalvæskeundersøgelse: En lumbalpunktur foretaget den 3. april 2018 viste normale demensmarkører, dog lå beta-amyloid i de lave værdier (normal over 500, resultat 512).
• Speciallægevurdering: En neurologisk speciallægevurdering af 16. september 2022, indhentet af selskabet, konkluderer, at klagerens symptomer og fund ved kognitiv testning kunne være forenelig med Alzheimers sygdom, men med normale markører i spinalvæsken og en sandsynlig anden forklaring på demens eller kognitiv skade, har hun ikke Alzheimers sygdom.
• Værgemål: En afgørelse om værgemål af 8. februar 2022 angiver, at klagerens læge har oplyst, at klageren lider af Alzheimer demens og er svært præget heraf, og at tilstanden er varig, jf. Værgemålsloven § 5, stk. 1.
• Familiær disposition: Klageren har familiær disposition til demens.

Selskabet, PenSam Pension, skal anerkende, at klageren har ret til udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom, idet diagnosen Alzheimers sygdom er stillet i forsikringstiden. Beløbet forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24.

Klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har vurderet, at det er afgørende, om diagnosen Alzheimers sygdom er stillet inden den 15. oktober 2019, da klagerens forsikring vedrørende kritisk sygdom ophørte på denne dato.

Nævnet finder, at klageren inden den 15. oktober 2019 har opfyldt kravene i forsikringsbetingelsernes § 11 U om Alzheimers sygdom. Denne vurdering bygger på flere forhold:

• Journaldokumentation: Det fremgår af journal fra neurologisk ambulatorium af 20. maj 2019, at diagnosen er "A DG309 Alzheimers sygdom UNS" og at "klinisk sygdomsbillede svarer til begyndende Alzheimers sygdom". Journalen angiver desuden, at "Patienten har ikke andre symptomer, som kunne tyde på en anden forklaring end Alzheimers demens."
• Spinalvæskeundersøgelse: Selvom en lumbalpunktur viste normale demensmarkører, lå beta-amyloid i de lave værdier. Nævnet bemærker, at det ikke fremgår af forsikringsbetingelserne, at Alzheimers sygdom forudsætter, at der ikke er normale markører i spinalvæsken.
• Diagnosens gentagelse: Klagerens diagnose er flere gange i 2019 i journalen fra neurologisk ambulatorium angivet som "Alzheimers sygdom".
• Bevisbyrde: Når klageren er diagnosticeret med Alzheimers på en neuromedicinsk afdeling, påhviler det selskabet at bevise, at denne diagnose er forkert, eller at en af dækningsundtagelserne i forsikringsbetingelserne er opfyldt. Selskabet har ikke ført dette bevis.
• Tidligere hjerneblødning: Nævnet har lagt vægt på, at det af journal af 18. februar 2010 fremgår, at klageren har oplevet spontan remission efter hjerneblødningen. Ægtefællen oplyste den 6. marts 2018, at klageren ved genoptræning kom tilbage på sit habituelle niveau efter hjerneblødningen, hvilket understøtter, at de nuværende symptomer ikke nødvendigvis er en direkte følge af den tidligere blødning.
• Familiær disposition: Nævnet bemærker, at klageren har familiær disposition til diagnosen Alzheimers demens, hvilket kan være en medvirkende faktor til den aktuelle diagnose.