Afslag på udbetaling for kritisk sygdom (frontotemporal demens) grundet manglende påvisning af sprogligt tab og krav om MR-scanninger

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af forsikringssum under en kritisk sygdomsforsikring som følge af diagnosen frontotemporal demens. Forsikringstageren, født i 1950'erne, ansøgte om udbetaling den 18. november 2022.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren fik den 4. marts 2022 stillet diagnosen frontotemporal demens af en overlæge i neurologi. I sommeren 2021 viste en CT-scanning moderat atrofi af tindinge- og pandelapperne. En PET-scanning fra februar 2022 viste dog ingen overbevisende tegn på neurodegenerativ sygdom.

Selskabet afviste klagerens krav om dækning gentagne gange (3. januar 2023, 13. februar 2023 og 8. august 2023). Afslagene var primært begrundet i, at klageren ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav om to MR-scanninger med et års mellemrum, der skulle støtte diagnosen med fund af cerebral atrofi i mediale temporallapsstrukturer. Desuden blev det anført, at den intellektuelle svækkelse ikke var bekræftet ved neuropsykologisk testning, der viste permanent tab af evnen til samtlige af hukommelse, tænkning og rationalitet, sprog og problemløsning.

Klagerens forsikring ophørte den 31. december 2023.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren ønsker, at forsikringsselskabet anerkender hans sygdom og udbetaler beløbet for kritisk sygdom. Klagerens repræsentant har anført, at diagnosen frontotemporal demens blev stillet klinisk af en overlæge og bekræftet på en patientkonference, og at MR-scanninger ikke er standard for denne diagnose i Danmark. Det blev fremhævet, at selskabets krav om to MR-scanninger med et års mellemrum er forældede og ikke fagligt meningsfulde for frontotemporal demens. Klageren har desuden anført, at hans sprogfunktion er stærkt påvirket og har undergået en voldsom forværring, selvom tidligere neuropsykologiske test ikke fuldt ud afspejlede dette. Klageren mener, at selskabet burde have tilbudt yderligere undersøgelser.

Selskabets påstand og argumenter: Selskabet fastholder afvisningen af dækning. De anfører, at klageren ikke opfylder forsikringsbetingelsernes krav om to MR-scanninger med et års mellemrum, der støtter diagnosen med fund af cerebral atrofi i mediale temporallapsstrukturer. De foretagne PET- og CT-scanninger opfyldte ikke kravet om tidsinterval. Endvidere fastholder selskabet, at den neuropsykologiske testning ikke viste permanent klinisk tab af samtlige de krævede funktioner, især sprogfunktionen, som ifølge testene var "ganske velformulerende" og uden "væsentlig ændring/forringelse". Selskabet påpeger, at det er klagerens bevisbyrde at dokumentere, at betingelserne er opfyldt, og at selskabet ikke er forpligtet til at foranstalte yderligere undersøgelser.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet, at klageren ikke har bevist, at han i forsikringstiden opfyldte forsikringsbetingelsernes dækningskriterier. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at de lægelige bilag ikke indeholder oplysninger om, at klageren opfylder forsikringsbetingelsernes krav om permanent klinisk tab af sprogfunktion. Neuropsykologiske test af 31. januar 2022 og 9. maj 2023 viste, at klageren var "ganske velformulerende" og uden tegn på ordfindingsbesvær. Klageren klarede test af verbal abstraktion og udlægning af ordsprog "helt upåfaldende".

Nævnet har herefter ikke anledning til at tage stilling til, om det er rimeligt, at forsikringsbetingelserne stiller krav om, at to MR-scanninger med et års mellemrum støtter diagnosen, da klageren ikke opfyldte kravet vedrørende sprogfunktionen. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold. Nævnet bemærker, at det er klageren, der skal bevise, at han opfylder betingelserne for at få dækning for kritisk sygdom, hvilket er et almindeligt princip i fast rets- og ankenævnspraksis.