Afgørelse vedrørende afvist dækning for tandskade efter ulykke

Denne sag omhandler en klage over If Skadeforsikrings afvisning af dækning for udgifter til tandbehandling under en ulykkesforsikring, hvor selskabet begrunder afvisningen med en forudbestående tandsygdom.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 3. april 2021 anmeldte klageren en skade, hvor en varmeveksler gled ud af hænderne og ramte ham på overlæben, hvilket resulterede i en knækket fortand (+2). Klageren opsøgte først tandlæge den 14. juli 2021, hvor en kompliceret tandfraktur blev konstateret. Tanden blev midlertidigt retineret med plast, men blev ekstraheret den 11. oktober 2021, og et implantat blev indsat den 30. juni 2022.

Det fremgår af tandlægejournalen, at tanden +2 allerede den 27. oktober 2020 – altså før den anmeldte skade – var noteret som løs og knækket helt fra, kun siddende fast i tandkødet.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker fuld dækning af behandlingsudgifterne og fastholder, at hans tænder, tandkød og kæbe var sunde og raske uden sygdomme i munden. Han anfører, at hændelsen var et pludseligt uheld, som ulykkesforsikringen burde dække i henhold til Forsikringsaftaleloven. Klageren oplyser, at han for år tilbage havde en lignende skade på samme tand, hvor et stykke knækkede af, men dette blev aldrig udbedret, da tandlægen solgte sin praksis. Han mener, at tanden fungerede fint indtil det seneste uheld, og at den først da ikke kunne reddes. Klageren sammenligner situationen med en bilskade, hvor en tidligere bule ikke bør forhindre dækning af en ny, større skade.

Selskabets påstande og argumenter

If Skadeforsikring har afvist dækning med den begrundelse, at tanden +2 forud for skaden var så svag/sygdomsramt, at klageren alligevel burde have gennemgået tandbehandling. Selskabet henviser til en tandlægekonsulentvurdering, der konkluderer, at bruddet på roden var kulminationen af mange års intern og ekstern rodresorption eller caries (tandsygdom). Selskabet påpeger, at tandlægejournalen fra den 9. november 2018 beskriver tanden +2 som løsnet af 2.-3. grad, og at den 27. oktober 2020 var noteret som meget løs og knækket helt fra.

Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne for tandskade (Vilkår 63-06, side 13, punkt E), som angiver, at erstatningen reduceres eller bortfalder, hvis tændernes tilstand var forringet eller svækket inden ulykkestilfældet på grund af fx fyldninger, rodbehandling, slid, fæstetab, paradentose eller andre sygdomme. Selskabet bemærker desuden, at klagerens forsinkede tandlægebesøg (over 3 måneder efter skaden) vanskeliggør bevisførelsen for, at de nuværende problemer udelukkende skyldes den anmeldte hændelse.

Ankenævnet har efter en gennemgang af sagen fundet, at der ikke er grundlag for at kritisere If Skadeforsikrings afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold.

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet har lagt vægt på de oplysninger, der fremgår af klagerens tandlægejournal. Det er dokumenteret, at tanden +2 allerede den 9. november 2018 var løsnet af 2.-3. grad, og at der blev anbefalet behandlingsmuligheder som implantat, bro eller lille protese. Yderligere fremgår det af journalen fra den 14. oktober 2019, at løsningen af tanden +2 var af 2. grad og formodedes at være kronisk og uændret siden 2009.

Et journalnotat af 27. oktober 2020 viser, at klageren henvendte sig med en meget løs +2 tand, som nu var knækket helt fra og kun sad fast i tandkødet. Diagnosen var en kompliceret kronefraktur, og tandlægen informerede om tre behandlingsmuligheder, herunder implantat, bro eller protese.

På baggrund af disse oplysninger vurderer Ankenævnet, at tanden +2 var behæftet med alvorlig tandsygdom allerede før den anmeldte skade den 3. april 2021. Det beskrevne behandlingsbehov skyldes i overvejende grad den forudbestående tandsygdom og/eller forsømt vedligeholdelse.

Ankenævnet finder, at selskabets afvisning er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt E under "TANDSKADE", som fastslår, at erstatningen reduceres eller bortfalder, hvis tændernes tilstand var forringet eller svækket inden ulykkestilfældet på grund af sygdomme som fyldninger, genopbygning, rodbehandling, slid, fæstetab, paradentose eller andre sygdomme.

Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.