Afgørelse vedrørende varigt mén efter cykelstyrt: Uenighed om fastsættelse af ménprocent (5% vs. 8%)

Sagen omhandler en forsikringstager, der har anmeldt en skade på sit højre knæ efter et cykelstyrt i oktober 2016. Forsikringstageren har en heltidsulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S, som dækker varigt mén fra 8% eller derover.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren har anført, at hendes varige mén bør fastsættes til 8% i stedet for de 5%, som selskabet har vurderet. Hun baserer sin påstand på følgende:

• Muskelsvind: Klageren oplever markant og forværret muskelsvind i låret, hvilket understreges af lægejournaler, der viser en reduceret låromfang. Hun mener, at dette indikerer en forværring af skaden, især hvis hun ikke kan træne regelmæssigt.
• Nye gener: Hun har nytilkomne gener som hurtigere smerter ved kraftanstrengelser, stivhed ved længerevarende positioner, og en mærkelig lyd fra knæet ved bøjning. Hun oplever også, at knæet føles svagere.
• Bevægeindskrænkning: Selvom lægerne har noteret normal bevægelighed, mener klageren, at hun har en form for bevægeindskrænkning, da knæet bliver stift, gør ondt og betændt ved brug, især ved længere gåture, og hun har brug for knæstøtte.

Klageren henviser til méntabellens punkt D.2.7.5, som beskriver læsion af brusk i knæleddet med smerter, nogen muskelsvind og nogen bevægeindskrænkning, hvilket giver 8% varigt mén.

Selskabets vurdering og argumenter

Topdanmark har anerkendt skaden, men fastholder, at klagerens varige mén svarer til 5% i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) méntabel punkt D.2.7.4. Dette punkt omfatter bruskskade i knæleddet med smerter, let muskelsvind og eventuelt bevægeindskrænkning.

Selskabet argumenterer for, at:

• Normal bevægelighed: Både funktionsattesten fra april 2020 og speciallægeerklæringen fra oktober 2021 noterer, at klageren har normal bevægelighed og normal gang. Dette er afgørende, da punkt D.2.7.5, som giver 8% mén, kræver nedsat bevægelighed udover muskelsvind og smerter.
• Méntabellens kriterier: Det er hele tabelpunktets tekst, der skal være opfyldt, for at en given ménprocent kan fastsættes. Da klageren har normal bevægelighed, kan punkt D.2.7.5 ikke komme i betragtning.
• Muskeltab alene er ikke afgørende: Selskabet understreger, at muskeltabet alene ikke er den eneste afgørende faktor for vurderingen af varigt mén; bevægeligheden og graden af smerter er også en del af vurderingen.

Medicinsk dokumentation

Sagen indeholder flere lægelige dokumenter, herunder journalnotater, MR-scanninger og funktionsattester. Disse viser blandt andet:

Ankenævnet for Forsikring har afgjort, at klageren ikke får medhold i sit krav om at få fastsat sit varige mén til 8%.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagens dokumenter finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hun har et varigt mén på 8% efter méntabellens punkt D.2.7.5.

Ankenævnet har lagt vægt på, at de lægelige oplysninger i sagen, herunder funktionsattesten af 27. april 2020 og speciallægeerklæringen af 8. oktober 2021, viser, at klageren har en brusklæsion, som har medført smerter og muskelsvind. Det er dog afgørende, at de samme lægelige oplysninger konsekvent angiver, at klageren har normal bevægelighed i knæet og normal gang.

Méntabellens punkt D.2.7.5, som klageren henviser til for at opnå 8% varigt mén, kræver udover smerter og nogen muskelsvind også nogen bevægeindskrænkning. Da de lægelige vurderinger ikke dokumenterer nedsat bevægelighed, opfylder klagerens tilstand ikke kriterierne for punkt D.2.7.5. Klagerens gener svarer derimod til beskrivelsen i méntabellens punkt D.2.7.4, som omfatter bruskskade med smerter, let muskelsvind og eventuelt bevægeindskrænkning, hvilket svarer til 5% varigt mén.