Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne efter knæskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende dækning for tab af erhvervsevne som følge af en knæskade. Klageren har en forsikring, der giver ret til løbende udbetaling og præmiefritagelse ved midlertidigt og længerevarende tab af erhvervsevne på mindst halvdelen inden for hidtidigt henholdsvis generelt erhverv.

Sagens baggrund og forløb

Klageren pådrog sig en skade i sit højre knæ den 14. december 2018 i forbindelse med sit arbejde. Skaden medførte behov for operationer, som blev udført i juni 2019 og februar 2020. Som følge af knægenerne valgte klageren at stoppe sin selvstændige virksomhed den 1. juni 2019 og blev sygemeldt den 3. juni 2019.

Danica Pension ydede midlertidig dækning for tab af erhvervsevne fra den 3. september 2019 til den 1. september 2021. Efter denne periode vurderede selskabet, at klagerens generelle erhvervsevne ikke var nedsat med mindst halvdelen, og stoppede derfor udbetalingerne.

Klageren blev den 14. februar 2022 tilkendt fleksjob af kommunen med en ugentlig arbejdstid på 9 timer. Hun startede i et fleksjob i en virksomhed ejet af et familiemedlem den 1. marts 2022. Arbejdstiden blev kortvarigt øget til 9 timer og 45 minutter, men blev reduceret tilbage til 9 timer på grund af øgede gener. Fleksjobbet blev opsagt den 31. august 2022, da virksomheden blev solgt.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren finder det kritisabelt, at Danica Pension fastholder, at hun kan arbejde mere end det, hendes tilstand og kommunens vurdering (fleksjob på 9 timer ugentligt) tilsiger. Hun ønsker, at en uvildig tredjepart undersøger sagen igen, da hun er uforstående over for selskabets afgørelse vedrørende hendes arbejdstilstand. Klageren anfører, at hendes funktionsevne er blivende nedsat, og at der ikke er udsigt til bedring eller forværring, samt at hun har behov for reduceret timetal og ikke-knæbelastende arbejde.

Selskabets påstand: Danica Pension fastholder, at klagerens generelle erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen. Selskabet argumenterer, at de lægelige oplysninger indikerer en stabiliseret tilstand, og at klageren med de rette skånehensyn er i stand til at varetage et arbejde på mere end halv tid på det brede arbejdsmarked. Selskabet bemærker, at der ikke er sammenfald mellem den forsikringsmæssige vurdering af erhvervsevnen og den kommunale vurdering af arbejdsevnen, da den forsikringsmæssige vurdering udelukkende inddrager helbredsmæssige forhold. Selskabet anser klagerens arbejdsprøvning i en familiemedlems virksomhed for ikke at være retvisende, da arbejdsopgaverne var fysisk belastende og dermed ikke optimalt tilgodeså klagerens skånehensyn.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne er nedsat med mindst halvdelen fra den 1. september 2021. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Lægelige oplysninger: Sagens lægelige oplysninger understøtter ikke umiddelbart, at klageren ikke skulle have været i stand til at tjene mere end halvdelen af en almindelig indtægt for personer med tilsvarende alder og uddannelse.
• Skånehensyn: Selvom klageren har smerter og nedsat bevægelighed i højre knæ, hvilket medfører en række skånehensyn (nedsat arbejdstid, restitutionsdage, vekslende arbejdsstillinger og undgåelse af for meget siddende arbejde), tilsiger disse gener og skånehensyn ikke i sig selv, at klageren ikke skulle kunne arbejde mere end halv tid på det brede arbejdsmarked under hensyntagen til skånehensynene.
• Arbejdsprøvning: Klageren er alene arbejdsprøvet i én virksomhed, som var ejet af hendes familiemedlem. Dette anses ikke for at være en tilstrækkelig undersøgelse af, i hvilket omfang klageren ville være i stand til at arbejde inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Nævnet bemærker desuden, at klageren i sin arbejdsprøvning udførte fysisk belastende arbejdsopgaver, der – efter nævnets opfattelse – ikke synes at være optimale i forhold til klagerens gener.

Nævnet henviser til de almindelige forsikringsretlige principper om bevisbyrde, hvor den, der rejser et krav, skal bevise rigtigheden heraf. Af forsikringsbetingelserne og klagerens dækningsoversigt fremgår det, at dækningsberettiget erhvervsevnetab forudsætter, at den skønnede indtægt udgør halvdelen eller mindre af en almindelig indtægt for personer med samme alder og uddannelse i den pågældende del af landet.