Afslag på ménerstatning efter akillesseneruptur: Himmerland Forsikring vs. forsikringstager

Sagen omhandler en klage over Himmerland Forsikrings afslag på erstatning for varigt mén under en ulykkesforsikring samt selskabets fremgangsmåde ved indhentning af en speciallægeerklæring.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig den 6. oktober 2020 en total overrivning af akillessenen på højre fod under badminton. Skaden blev behandlet konservativt. Senere, omkring januar 2021, tilkom tiltagende gener fra klagerens laterale malleol, og en MR-scanning påviste en splitlæsion af peroneus brevis-senen. Klageren har oplevet vedvarende smerter, hævelse, træthed i benet og nedsat gangdistance, hvilket har nødvendiggjort et jobskifte til mere stillesiddende arbejde.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren ønsker omstødelse af selskabets afgørelse og mener at have et varigt mén på over 5%.
• Klageren er utilfreds med selskabets méngradsvurdering og undrer sig over, at de nuværende gener ikke som minimum giver 5%.
• Klageren klager også over selskabets procedure ved indhentning af speciallægeerklæringen, men har ikke nærmere redegjort for sin utilfredshed.

Selskabets påstande:

• Selskabet har afvist erstatning for varigt mén, da de vurderer, at klagerens méngrad er mindre end 5%, hvilket ifølge forsikringsbetingelsernes punkt 9.2 ikke berettiger til erstatning.
• Selskabet har vurderet klagerens gener ud fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel, specifikt punkterne D.2.2.1 (ledbåndsskade i fodled med smerter og klinisk løshed) og D.2.3.1 (følger efter sprængning af akillessene med nedsat bevægelighed i fodled og muskelsvind af læg), og finder klagerens gener mindre alvorlige end beskrevet i disse punkter, da der er tale om belastningsudløste smerter, let muskelsvind, men ingen nedsat bevægelighed eller klinisk løshed.
• Selskabet fastholder, at de har efterlevet Forsikring & Pensions principper for indhentning af speciallægeerklæringer, selvom der var indledende vanskeligheder med at få en tid hos den speciallæge, klageren oprindeligt valgte. Selskabet tilbød at oversende sagen til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring for en uvildig méngradsvurdering, mod at klageren selv skulle betale et forlæggelsesgebyr.
• Selskabet har tidligere henvist til Forsikringsaftaleloven § 121 vedrørende en eventuel pro-rata erstatning som følge af en uoplyst ændring i klagerens erhverv, der medførte en forøget risiko.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægeligt materiale: Journalnotater fra hospitalet (oktober 2020), MR-scanning (marts 2021) og epikrise (marts 2021) dokumenterer akillessenerupturen og den senere splitlæsion i peroneus brevis-senen. Journalnotater fra egen læge (november 2021, august 2022) beskriver vedvarende gener.
• Speciallægeerklæring (marts 2022): Beskriver objektivt hævelse, nedsat muskelfylde, fortykket akillessene og ømhed ved peroneussenerne. Konkluderer, at ulykkestilfældet har efterladt varige mén i form af en mindre nedsat funktion af akillessenen med deraf følgende hævelse og smerter, samt en skade mod peroneus brevis-senen.
• Forsikringsbetingelserne: Punkt 9.1 og 9.2 omhandler erstatning ved invaliditet (ménerstatning) og angiver, at en méngrad under 5% ikke berettiger til erstatning. Punkt 9.5 fastslår, at méngraden fastsættes ud fra en ren medicinsk bedømmelse baseret på Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder, efter en gennemgang af sagen, at klageren ikke er påført en méngrad på mindst 5% som følge af ulykken. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det af speciallægeerklæringen fremgår, at klageren har en "mindre nedsat funktion af akillessenen, med deraf følgende hævelse og smerter", at han er "med ømhed, når han bruger senen for meget", og at der er nedsat muskelfylde omkring benet på højre side.

Nævnet har dog også lagt vægt på, at klageren ikke har fået konstateret nedsat bevægelighed eller klinisk løshed, og at der ikke er konstateret andre objektive gener, som kan begrunde en fastsættelse af det varige mén til mindst 5%. Dette er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 9.2, som angiver, at en méngrad under 5% ikke berettiger til erstatning, og punkt 9.5, som fastslår, at méngraden fastsættes ud fra en ren medicinsk bedømmelse af de varige ulemper uden hensyn til erhvervsevne, og på grundlag af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel.

Hvad angår proceduren omkring valget af speciallæge, finder nævnet ikke grundlag for at kritisere selskabet, der ses at have efterlevet Forsikring & Pensions principper om indhentelse af speciallægeerklæringer. Selskabet har dokumenteret, at de gentagne gange forsøgte at kontakte den speciallæge, klageren oprindeligt valgte, og efterfølgende indledte en ny dialog om valg af en ny speciallæge, som klageren derefter valgte.