Afgørelse om ophør af udbetaling af forsikring mod tab af erhvervsevne efter blodprop i hjernestammen

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Velliv, Pension og Livsforsikring A/S, vedrørende udbetaling af forsikring ved tab af erhvervsevne efter en blodprop i hjernestammen.

Sagens baggrund

Forsikringstageren, en selvstændig erhvervsdrivende, blev i marts 2020 ramt af en blodprop, hvilket medførte fysiske og kognitive gener. Efter sygdommen reducerede hun sin ugentlige arbejdstid fra 40 til 10-15 timer i sin egen virksomhed. Velliv ydede i første omgang midlertidig dækning for tab af erhvervsevne fra henholdsvis 1. juli 2020 (Ordning 1) og 28. juni 2020 (Ordning 2). Fra 1. oktober 2021 standsede Velliv dog udbetalingerne og overgik til en vurdering af forsikringstagerens generelle erhvervsevne.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker fortsat udbetaling af erhvervsevnetabsydelser efter den 1. oktober 2021.

Klagerens argumenter:

• Helbredsmæssige kriterier: Klageren anfører, at lægelige og kommunale oplysninger dokumenterer, at hendes erhvervsevne er varigt nedsat med mindst halvdelen, og at der ikke er yderligere behandlingsmuligheder. De primære funktionshindringer er kognitive symptomer og udtrætning, som gør, at hun ikke kan arbejde konstruktivt i mere end to timer. Hendes nuværende arbejde i egen virksomhed tilgodeser alle skånehensyn, og det er ikke muligt at finde et andet arbejde med tilsvarende skånehensyn, hvor hun kan opretholde en effektiv arbejdstid på mere end halv tid. Kommunens afgørelse om tilskud til drift af virksomhed (bilag 25) understøtter, at hendes arbejdsevne er varigt og væsentligt nedsat med mindst 50%. Kommunens vurdering af klagerens delvise uarbejdsdygtighed henviser til Sygedagpengeloven § 15 og Sygedagpengeloven § 7.
• Økonomiske kriterier: Klageren hævder, at hendes indkomst er reduceret i dækningsberettiget grad. En gennemsnitsberegning af virksomhedens overskud for 2020 og 2021 viser en månedlig nedgang på 64,23%.

Vellivs påstand: Velliv fastholder, at klageren ikke er berettiget til fortsat udbetaling af ydelser.

Vellivs argumenter:

• Helbredsmæssige kriterier: Selskabet mener ikke, der er tilstrækkelig helbredsmæssig dokumentation for et dækningsberettiget erhvervsevnetab. De anfører, at der udelukkende er tale om energimæssige deficits, som forventes at kunne bedres over tid. Neuropsykologiske tests viste normal hukommelse, koncentration og overblik, og udtrætningstegn opstod først efter cirka to timer. Klageren har siden august 2020 arbejdet halv tid i egen virksomhed. Selskabet påpeger desuden, at klageren efter eget ønske ikke er blevet afprøvet i andre erhverv, hvorfor det ikke er undersøgt, i hvilket omfang hun kunne arbejde inden for det bredere arbejdsmarked.
• Økonomiske kriterier: Velliv anfører, at klagerens virksomhed i 2020 skabte et væsentligt højere resultat end året før, og at indtægtsnedgangen i 2021 ikke alene kan tilskrives helbredsmæssige forhold, men også Covid-19-situationen. Selskabet fremhæver, at kommunens vurdering af arbejdsevnen ikke er afgørende for forsikringens vurdering, da kriterierne er forskellige.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere, at Velliv efter den 1. oktober 2021 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne, idet klagerens tilstand på dette tidspunkt var stabiliseret i en grad, der muliggjorde en sådan vurdering af et længerevarende erhvervsevnetab.

Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for, at erhvervsevnen er nedsat i dækningsberettiget grad, klageren.

Nævnet har efter en gennemgang af sagens oplysninger vurderet, at klageren ikke har bevist, at hendes generelle erhvervsevne efter den 1. oktober 2021 er nedsat med mindst halvdelen, og at hun med de rette skånehensyn ikke vil være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er sædvanligt for fuldt erhvervsdygtige personer.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Lægelige og kommunale oplysninger: Disse beskriver ikke helbredsgener, som er uforenelige med varetagelsen af et erhverv på mindst halv tid, forudsat at der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov.
• Neurologisk speciallægeerklæring af 22. oktober 2020: Denne viser en betydelig bedring af de fysiske gener, men at de kognitive gener stort set er uændrede.
• Neuropsykologisk undersøgelse af 15. februar 2021: Denne konkluderer normale hukommelsesfunktioner, normal koncentration, opmærksomhed og arbejdshukommelse, normalt visuelt overblik og normalt psykomotorisk tempo. Dog bemærkes betydeligt svingende koncentration og opmærksomhed i forbindelse med udtrætning og baggrundsstøj.
• Arbejde i egen virksomhed: Klageren har efter blodproppen i marts 2020 fortsat arbejdet som selvstændig i egen virksomhed, og siden august 2020 har hun arbejdet 15 timer om ugen. Nævnet finder, at klagerens selvstændige virke må formodes at indebære en række mentalt krævende arbejdsopgaver, hvilket efter nævnets vurdering ikke stemmer overens med klagerens skånebehov.
• Manglende afprøvning i andet erhverv: Klageren har ikke ønsket at blive arbejdsprøvet i andet erhverv, hvorfor det ikke er nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil kunne arbejde mere end halv tid inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn.

Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til et andet resultat.