Danica Pension: Ophør af udbetalinger for tab af erhvervsevne til selvstændig konsulent efter blodprop

Denne sag omhandler en forsikringstagers klage over Danica Pensions afvisning af fortsat udbetaling ved tab af erhvervsevne efter en blodprop i hjertet.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren, en selvstændig konsulent, fik en blodprop i hjertet i april 2019. Danica Pension udbetalte midlertidige ydelser for tab af erhvervsevne fra den 25. juli 2019 til den 1. september 2021. Efter denne periode stoppede Danica Pension udbetalingerne med henvisning til, at klagerens generelle erhvervsevne ikke længere var nedsat med mindst halvdelen.

Klageren oplevede kognitive følgevirkninger som koncentrationsbesvær, hukommelsestab og hurtig udtrætning. Han oplyste at kunne arbejde 1-3 timer dagligt i sin konsulentvirksomhed. I perioden november 2022 til april 2023 forsøgte klageren et bijob som interviewer, men måtte opsige dette grundet fortsatte kognitive udfordringer.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Genoptagelse af udbetalinger og præmiefritagelse, da erhvervsevnen fortsat er betydeligt nedsat.
• En neuropsykologisk udredning, som anbefalet af Danicas egne konsulenter (psykolog, neurolog og lægekonsulent), for at vurdere den generelle erhvervsevne.
• Inddragelse af hans tidligere indkomst (800.000-900.000 kr. årligt) i vurderingsgrundlaget, frem for de 442.000 kr. som Danica anvendte, og udbetaling med tilbagevirkende kraft.
• Selskabet har tilsidesat lægefaglige vurderinger og ikke svaret fyldestgørende på henvendelser.

Danica Pensions påstande:

• Klagerens helbredstilstand er stabiliseret, og der er ikke dokumenteret et erhvervsevnetab på mindst halvdelen i forhold til det brede arbejdsmarked.
• En neuropsykologisk udredning er ikke nødvendig for den forsikringsmæssige vurdering, da den primært ville tjene til bevidstgørelse af klagerens kognitive vanskeligheder, ikke helbredelse.
• Den ændrede indkomst er irrelevant, da udbetalingsstoppet skyldes helbredsmæssige kriterier, ikke økonomiske.
• Selskabet anerkender en forsinkelse i aktindsigt, men mener ikke, det har haft materiel betydning for sagen.

Relevante forhold og dokumentation

• Lægeerklæring (10. november 2021): Klagerens egen læge vurderede, at han kun kunne arbejde 1-2 timer dagligt og ikke kunne overføre sine færdigheder til andet arbejde.
• Danicas lægekonsulent (16. november 2021): Anerkendte ændrede kognitive forhold og foreslog enten at acceptere nedsat erhvervsevne eller at sende klager til neuropsykolog.
• Neurologisk undersøgelse (marts 2021): Fandt lette kognitive vanskeligheder, men ingen tegn på hjerneskade eller demens. Foreslog neuropsykologisk vurdering for at afdække kognitive domæner.
• Psykologvurdering (april 2021): Klageren havde betydelige arbejdsmarkedsrettede ressourcer, men med skånebehov for computerarbejde. Foreslog revurdering ved neuropsykolog.
• Klagerens arbejdstid: Klageren oplyste at arbejde 2-3 timer dagligt i egen virksomhed. Hans forsøg med et bijob som interviewer viste sig også for krævende kognitivt.

Sagen blev indbragt for Ankenævnet for Forsikring efter Danica Pensions fastholdelse af afgørelsen.

Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere, at selskabet den 1. september 2021 overgik til en vurdering af klagerens generelle erhvervsevne. Nævnet har derfor ikke grundlag for at pålægge selskabet at fortsætte udbetaling af midlertidige ydelser og at indhente en neuropsykologisk vurdering.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af forsikringsbetingelserne, at selskabet vurderer det længerevarende erhvervsevnetab, når klagerens tilstand er blevet tilstrækkelig stabil. Nævnet har videre lagt vægt på, at det den 1. september 2021 må anses for tilstrækkeligt sikkert, at klageren ikke ville kunne vende tilbage til sit hidtidige arbejdsområde som selvstændig konsulent på normale vilkår.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hans generelle erhvervsevne er nedsat i dækningsberettigende grad, og at han ikke skulle være i stand til at tjene mere end halvdelen af, hvad der er almindelig indtægt for personer på samme alder og med en tilsvarende uddannelse i den del af landet. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har standset udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. september 2021.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på de lægelige oplysninger, hvor klagerens helbredstilstand ses at vedrøre hans kognitive gener, som efter nævnets vurdering ikke ses at være uforenelige med varetagelsen af et erhverv på det brede arbejdsmarked på mindst halv tid, hvis der tages behørigt hensyn til klagerens skånebehov. Af neurologisk undersøgelse fra marts 2021 fremgår det, at en MR-skanning af hjernen har vist normale forhold og ikke tegn på hjerneskader, at klageren ikke er dement, og at han har subjektive, kognitive gener i let grad. Af afsluttende status af 28. april 2021 fra psykolog fremgår det, at klageren "ses med betydelige erhvervsmæssige kompetencer indenfor ..., som fortsat vurderes brugbare under hensyntagen til aktuelle skånebehov".

Nævnet har videre lagt vægt på, at klageren efter blodproppen fortsat har arbejdet som selvstændig i egen konsulentvirksomhed med 2-3 timer om dagen. Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på, at klageren som selvstændig må formodes at have en række arbejdsopgaver, som er mentalt krævende, hvilket efter nævnets vurdering ikke ses at stemme overens med hans skånebehov.

Nævnet har også lagt vægt på, at klageren ikke er blevet arbejdsprøvet i et andet passende erhverv, hvorfor det ikke er nærmere undersøgt, i hvilket omfang klageren vil kunne arbejde mere end halv tid inden for det bredere arbejdsmarked under iagttagelse af relevante skånehensyn. Nævnet bemærker, at klagerens eget forsøg på et skånejob har været et bijob i tilknytning til hans kognitivt krævende konsulentvirksomhed.

Det, som klageren har anført, kan ikke føre til andet resultat.

Som følge heraf

Klageren får ikke medhold.