Dækning under Ulykkesforsikring: Årsagssammenhæng mellem Knæskade, Slidgigt og CRPS efter Fald

Sagen omhandler en tvist mellem klageren og Gjensidige Forsikring (tidligere NEM Forsikring) vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en knæskade og den efterfølgende udvikling af kronisk regionalt smertesyndrom (CRPS).

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren faldt i juni 2017 under en løbetur og vred sit højre knæ. Dette førte til en række medicinske undersøgelser og operationer:

• 19. oktober 2017: MR-skanning viste menisklæsion og slidgigtsforandringer.
• 15. januar 2018: Artroskopi påviste knusningslæsion og slidgigtsforandring.
• 25. september 2020: Operation, hvor der blev fundet en bruskdefekt, og der blev indsat en halvprotese.

Efter operationerne har klageren fortsat haft svære smerter i knæet og har udviklet CRPS.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande

1. Gjensidige Forsikring skal anerkende ret til dækningssum fra ulykkesforsikringen.
2. Gjensidige Forsikring skal anerkende dækningstilsagn til at føre retssag mod selskabet.

Klagerens argumenter

Klageren anfører, at MR-skanningen fra oktober 2017 ikke var egnet til at afdække skadens omfang, og at artroskopien fra januar 2018, der viste knusningslæsion og slidgigtsforandring, bør lægges til grund. Klageren hævder, at slidgigten er traumeudløst, og at en knusningslæsion under alle omstændigheder kun kan opstå som følge af et traume, hvilket er en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed. Klageren mener desuden, at sagen ikke kan løses i Ankenævnet for Forsikring på grund af bevisbyrden og en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), og at en retssag med forelæggelse for Retslægerådet er den eneste mulighed for at opnå dækning.

Gjensidige Forsikrings argumenter

Selskabet har afvist dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng. De anfører, at medicinske journaler og operationer tydeligt viser degenerative forandringer og forudbestående slidgigt i knæet, som ikke er traumeudløst. Selskabet fastholder, at slidgigt ikke udvikles så hurtigt efter en relativ beskeden meniskskade, og at indsættelsen af det kunstige knæ skyldes forudbestående slidgigt, ikke den anmeldte hændelse. Selskabet henviser til forsikringsbetingelserne, der udelukker dækning for forværring af ulykkesfølger, når forværringen skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom, samt forudbestående invaliditet.

Relevante forhold og dokumentation

• Patienterstatningens afgørelser: En afgørelse fra 29. august 2022 anerkendte de kroniske smerter som omfattet af Erstatningsansvarsloven § 20, stk. 1, nr. 4, og vurderede, at klageren havde pådraget sig CRPS som følge af operationen den 25. september 2020. Det varige mén blev foreløbigt fastsat til 8 %. En senere afgørelse fra 27. september 2023 tilkendte klageren i alt 12 % i godtgørelse for varigt mén som følge af patientskaden (CRPS), men ikke for knæprotesen, der blev vurderet at udgøre et varigt mén på 10 % som følge af en velfungerende knæprotese, der var nødvendiggjort af knæproblematikken.
• Speciallægeerklæring (6. oktober 2022): Indhentet af Patienterstatningen, konkluderede, at klageren har udviklet CRPS som følge af knæalloplastikken ved operationen den 25. september 2020, og at klagerens gener primært stammer herfra.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelser: En vejledende udtalelse fra 24. januar 2023 vurderede, at det varige mén efter ulykken i juni 2017 var under 5 %, da det ikke var godtgjort, at klagerens gener var en følge af hændelsen. En revurdering fra 25. maj 2023 fastholdt denne vurdering, idet AES mente, at den begyndende slidgigt, der blev set ved MR-skanningen, ikke var en følge af hændelsen.
• Uvildig vurdering fra ortopædkirurgisk speciallæge: Indhentet af klageren, konkluderede, at klageren havde pådraget sig et varigt mén som følge af ulykken i juni 2017, og at artroskopien fra januar 2018 burde lægges til grund, da den dokumenterede årsagssammenhæng mellem fundene og hændelsen. Denne vurdering anførte, at der ikke forelå dokumentation for forudbestående sygdom, der kunne have indvirkning på varigt mén.

Nævnet finder, efter en gennemgang af sagen, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) to gange har fastsat det varige mén til mindre end 5 %, idet der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener. AES har vurderet, at klagerens nuværende gener overvejende skyldes andre forhold end hændelsen, herunder den spontant udviklede slidgigt, og at slidgigt ikke udvikles så hurtigt efter en relativ beskeden meniskskade.

Nævnet har desuden lagt vægt på følgende medicinske fund og vurderinger:

• MR-scanning (19. oktober 2017): Viste ingen brusk- eller knogleskader.
• Kikkertundersøgelse (15. januar 2018 og 30. september 2019): Påviste begyndende slidgigt i klagerens mediale menisk.
• Speciallægeerklæring (6. oktober 2022): Angiver, at klageren fik indsat knæprotese på baggrund af slidgigt i højre knæ, og at klagerens gener primært stammer fra den opståede CRPS (kronisk regionalt smertesyndrom). Erklæringen konkluderer, at der ikke er andre eventuelle forudbestående lidelser, der har forværret eller initieret aktuelle smerter.
• Patienterstatningens afgørelse (27. september 2023): Fastslår, at klageren som følge af knæproteseoperationen den 25. september 2020 har udviklet en kronisk smertetilstand i højre ben (CRPS). Patienterstatningen fastsatte klagerens varige mén fra smertetilstanden (CRPS) til 12 %, men fastsatte ikke varigt mén for knæprotesen, da denne er indsat som følge af den sygdom, som klageren blev behandlet for.

Det, som klageren i øvrigt har anført – herunder klagerens lægekonsulents vurdering – kan ikke føre til et andet resultat. Klageren bærer bevisbyrden for rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Afgørelse: Klageren får ikke medhold.