Afgørelse om afvisning af sag om varigt mén efter hovedtraume - Topdanmark Forsikring A/S

Sagen omhandler en forsikringstagers klage over Topdanmark Forsikring A/S' afvisning af at anerkende årsagssammenhæng og udbetale erstatning for varigt mén under en heltidsulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Klageren har en ulykkesforsikring hos Topdanmark og anmeldte en skade, hvor hun den 9. februar 2020 stødte højre side af baghovedet mod en skrå bjælke under en vindeltrappe. Hun pådrog sig angiveligt en hjernerystelse og en blodansamling. Klageren fastholder, at hun har varige mén som følge af hændelsen og ønsker, at Topdanmark anerkender samme méngrad (5%) og udbetaler erstatning, som et andet forsikringsselskab har gjort.

Selskabets afvisning

Topdanmark har afvist at yde dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og klagerens nuværende gener. Selskabet vurderer, at klagerens varige mén for de direkte følger efter hændelsen er mindre end 5%, hvilket er grænsen for udbetaling under policen. Topdanmark anfører desuden, at de ikke er forpligtet til at følge andre selskabers vurderinger.

Sagens forløb og medicinske oplysninger

Ulykkestilfældet og indledende symptomer

Topdanmark anerkender hændelsen som et ulykkestilfælde. Klageren kontaktede sin læge 12 dage efter ulykken (21. februar 2020) med klager over hævelse, smerter, let kvalme, svimmelhed og træthed, men uden neurologiske udfald. Den 27. februar 2020 oplevede hun en forværring af hovedpinen. Lægelige oplysninger indikerer, at kognitive gener og nakkesmerter først opstod 1-2 måneder efter ulykken, og der er ikke dokumentation for strakssymptomer (symptomer opstået i forbindelse med eller få dage efter ulykken).

Speciallægeerklæring og AES-vurdering

En neurokirurgisk speciallægeerklæring fra 1. juni 2021 beskriver fortsat hovedpine, nakkemyoser og kognitive gener. En fundet colloid cyste i hjernen skønnes at være et tilfældigt fund og ikke årsag til generne. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet klagerens varige mén til mindre end 5% og udtaler, at selve hændelsen (beskrevet som en egen bevægelse) ikke er egnet til at medføre de varige gener, klageren oplever. Topdanmarks rådgivende lægekonsulenter er enige i denne vurdering.

Forsikringsbetingelser og selskabets argumentation

Topdanmark henviser til forsikringens vilkår punkt 14 A, som fastslår, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde, defineret som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Det kræves, at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning. Ved vurderingen lægges der vægt på, om hændelsen er egnet til at forårsage personskaden. Selskabet fastholder, at ulykken den 9. februar 2020 ikke har medført et varigt mén på 5% eller derover på grund af manglende årsagssammenhæng.

Nævnet finder, at det på det foreliggende skriftlige grundlag ikke er muligt at vurdere, hvem der har ret i sagen. En sådan vurdering ville kræve en bevisførelse, herunder eventuelt en forelæggelse for Retslægerådet, hvilket ikke kan ske for Ankenævnet for Forsikring. Det følger af nævnets vedtægter § 4, stk. 3, nr. 3, at nævnet i sådanne tilfælde må afvise at afgøre sagen.

Som følge heraf bestemmes:

• Nævnet kan ikke afgøre sagen.
• Klagegebyret tilbagebetales.