Nordea Pension: Afslag på fortsat erhvervsevnetabsdækning til revisor med hjerneskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Livsforsikring (nu Nordea Pension) vedrørende fortsat udbetaling af erhvervsudygtighedsdækning og præmiefritagelse efter en alvorlig trafikulykke.

Sagens baggrund

Forsikringstageren, en uddannet registreret revisor og tidligere partner i et revisionsfirma, pådrog sig i juli 2003 et svært kranietraume/hjerneskade i en trafikulykke. Skaden medførte udtalt træthed, koncentrationsbesvær, hukommelsesbesvær, dysartri, afatiske gener og nedsat koordinationsevne. Som følge heraf måtte han stoppe som registreret revisor og har siden 2011 arbejdet i et fleksjob som økonomichef/bogholder med en ugentlig arbejdstid på 17-18,5 timer og personlig assistance. Han har modtaget erhvervsudygtighedsdækning fra Topdanmark Livsforsikring siden oktober 2003.

Topdanmark Livsforsikring meddelte den 26. august 2021 og fastholdt den 2. december 2021, at de ville stoppe udbetalingen af ydelsen og præmiefritagelsen pr. 1. marts 2022. Selskabet begrundede dette med, at klagerens generelle erhvervsevne efter deres opfattelse ikke længere var nedsat med mindst halvdelen, hvilket er en betingelse for dækning i henhold til forsikringsbetingelserne.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at Topdanmark Livsforsikring skal tilpligtes at fortsætte udbetalingen af erhvervsudygtighedsdækning og præmiefritagelse fra den 1. marts 2022 og frem. Han anfører, at hans erhvervsevne utvivlsomt er nedsat med mindst halvdelen, hvilket giver ret til dækning.

Klagerens advokat fremfører følgende hovedargumenter:

• Faginvaliditet: Forsikringen er tegnet med faginvaliditetsdækning for en registreret revisor. Derfor skal vurderingen af erhvervsevnetabet ske ved en sammenligning med en rask registreret revisors indtægtsmuligheder. Klageren udfører ikke længere revisionsopgaver, men alene bogholderi- og administrationsopgaver, og opfylder ikke længere betingelserne for at kalde sig registreret revisor. Dette understøttes af speciallægeerklæringer, der beskriver hans begrænsninger i forhold til komplekse opgaver, ny indlæring og stressende situationer.
• Økonomisk erhvervsevnetab: Klagerens reelle indtægt, eksklusive det kommunale fleksløntilskud, er væsentligt lavere end halvdelen af en normal arbejdsindtægt for en rask registreret revisor. Klageren henviser til Højesteretsdommen U.2004.374 H, som fastslog, at fleksløntilskud ikke skal betragtes som reel lønindtægt. Klagerens gennemsnitlige månedsløn for egen arbejdsindsats i 2019-2021 var ca. 26.238,24 kr., mens en rask registreret revisor tjener ca. 63.000 kr. om måneden.
• Passivitet: Topdanmark Livsforsikring har udbetalt ydelser i 19 år og har siden 2011 (over 10 år) haft fuldt kendskab til klagerens fleksjob, herunder udbetalingen af fleksløntilskud. Der er ikke sket ændringer i klagerens helbredsmæssige eller økonomiske situation, og selskabet har udvist passivitet ved at stoppe dækningen nu.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet gør overordnet gældende, at klageren ikke opfylder betingelserne for præmiefritagelse og udbetaling, idet klagerens medicinske og økonomiske erhvervsevne ikke er nedsat med mindst halvdelen.

Selskabets hovedargumenter er:

• Faginvaliditet: Forsikringsbetingelserne skal ikke fortolkes snævert. Faginvaliditeten er ikke indskrænket til en præcis jobtitel. Klagerens nuværende arbejde som økonomichef/CFO udnytter hans revisoruddannelse og -kompetencer, selvom han ikke længere er "registreret revisor". Han varetager fortsat komplekse opgaver, om end med skånehensyn.
• Økonomisk erhvervsevnetab: Klagerens indtjening som økonomichef i 2019 og 2020 (henholdsvis 598.843 kr. og 611.440 kr. årligt) overstiger halvdelen af, hvad en revisor med tilsvarende alder og anciennitet i samme geografiske område tjener (anslået gennemsnitsløn på ca. 63.500 kr. om måneden). Selskabet har medregnet arbejdsgiverbetalt pension og bonus i klagerens indtjening. De mener, at klagerens indtjening i fleksjobbet er forholdsmæssigt høj, og at bonusser indikerer en højere arbejdsindsats.
• Medicinsk erhvervsevne: Selskabet anerkender, at klageren har en vis funktionsnedsættelse grundet udtalt træthed, men vurderer, at hans medicinske erhvervsevnetab som revisor ikke er nedsat med mindst halvdelen. De anfører, at klagerens samlede ugentlige arbejdstid (18,5 timer i fleksjob + 1 time som kasserer) og hans evne til at spille golf indikerer en højere resterhvervsevne. De mener, at hans arbejdsfunktioner stort set er intakte, og at han kan vejlede kunder og personale.

Relevant dokumentation

Sagen indeholder speciallægeerklæringer fra neurologer og neuropsykologer fra 2021, der beskriver klagerens hjerneskade og kognitive vanskeligheder. Der er fremlagt kommunale akter vedrørende fleksjob og personlig assistance, samt skatteoplysninger og lønoversigter for perioden 2003-2021. Desuden er forsikringsbetingelserne fra 2002 og Højesteretsdommen U.2004.374 H fremlagt som relevant baggrund for fortolkningen af fleksjobløn og faginvaliditet. Efter sagens indbringelse for nævnet har selskabet indhentet yderligere økonomiske oplysninger, herunder dokumentation for løntilskud for perioden 2019-2022.

Nævnet har i denne sag vurderet, om klageren fortsat har ret til erhvervsudygtighedsdækning og præmiefritagelse fra Topdanmark Livsforsikring (nu Nordea Pension) efter den 1. marts 2022.

Ankenævnets vurdering

Faginvaliditet

Nævnet bemærker, at forsikringen er tegnet med faginvaliditetsdækning. Vurderingen af klagerens aktuelle erhvervsevne, herunder hans arbejds- og indtægtsmuligheder, skal derfor alene tage hensyn til den aktuelle erhvervsevne inden for klagerens eget fag. Nævnet finder, at klagerens ansættelse som økonomichef må betragtes som en udnyttelse af klagerens aktuelle erhvervsevne inden for hans fag som revisor. Der er ikke grundlag i aftalevilkårene for at lægge afgørende vægt på, at klagerens ansættelsestitel ikke er "registreret revisor" eller "partner i revisionsfirma" som før skaden.

Medicinsk erhvervsevne

Nævnet bemærker, at selskabet har ydet helbredsbetingede ydelser uafbrudt siden 2003. Selskabet har ikke sandsynliggjort, at dets tidligere afgørelser har bygget på alt for lempelige vurderinger af klagerens helbredsforhold og således har haft et kulancemæssigt præg. Nævnet finder, at selskabet i en sådan situation skal godtgøre, at der er indtruffet en bedring af klagerens helbredsforhold, som fører til, at han ikke længere har et dækningsberettigende erhvervsevnetab. Nævnet finder, at selskabet ikke har godtgjort, at der er indtruffet en bedring af klagerens helbredsforhold. Nævnet finder, at selskabet ikke har bevist, at klagerens medicinske erhvervsevne ikke længere er nedsat med mindst halvdelen efter 1. marts 2022.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at der ikke fremgår oplysninger af neurologisk speciallægeerklæring af 13. februar 2021 eller neuropsykologisk speciallægeerklæring af 17. juni 2021, som indikerer, at der er sket en nævneværdig bedring af klagerens helbredstilstand. Af erklæringerne fremgår det, at klageren ikke kan arbejde mere end de aktuelle antal timer, idet han udtrættes, og han vil ikke kunne klare ny indlæring og stressende situationer. Klageren er i optimal behandling, og man kan ikke gøre yderligere for at bedre tilstanden. Af erklæringen af 17. juni 2021 fremgår det, at det er nødvendigt med skånehensyn i form af nedsat krav til opgavernes kompleksitet, mulighed for hvile og nedsat arbejdstid. Det nuværende arbejdsmæssige funktionsniveau afspejler et godt match mellem klagerens kapaciteter og jobkrav. Nævnet har også lagt vægt på, at klageren siden 2011 har været ansat på samme ansættelsesaftale 18,5 timer om ugen. Selskabet har ikke godtgjort, at klagerens faktiske, gennemsnitlige arbejdstid nu er større end tidligere som følge af overarbejde eller andre forhold. Det, som selskabet i øvrigt har anført – herunder at klageren har deltaget i foreningsbestyrelsesarbejde gennemsnitligt 1 time om ugen, og at han spiller golf 4 timer om ugen – kan ikke føre til andet resultat.

Aktuelle indtægtsforhold

Det er efter forsikringsvilkårene en betingelse for dækning, at klagerens aktuelle arbejdsindtægt udgør halvdelen eller mindre af en normal arbejdsindtægt for en person på samme alder med samme uddannelse i samme egn. Klagerens aktuelle ansættelse er et fleksjob på "gammel ordning", hvor kommunen udbetaler et løntilskud på 2/3 til arbejdsgiveren, og klageren hver måned modtager en samlet lønudbetaling inklusiv fleksløntilskud fra arbejdsgiveren. Det fremgår af partsindlæggene, at klageren og selskabet er enige om, at det er klagerens arbejdsindtægt eksklusive løntilskud fra kommunen, som skal sammenholdes med en normal arbejdsindtægt for en person på samme alder med samme uddannelse i samme egn.

Nævnet finder på baggrund af parternes opgørelser og ovenstående bemærkninger, at klagerens arbejdsindtægt i 2019-2021 eksklusive løntilskud kan opgøres til ca. 28.000-30.000 kr. om måneden. Nævnet finder efter et samlet skøn, at klagerens aktuelle indtægt må anses for at udgøre mindre end halvdelen af, hvad en person – på samme alder med samme uddannelse i samme egn som klageren – må forventes at tjene. Nævnet har blandt andet lagt vægt på de foreliggende statistiske og øvrige oplysninger om lønniveauer og den usikkerhed, som disse statistiske oplysninger er forbundet med. Nævnet har henset til, at klageren er uddannet registreret revisor, har ledelseserfaring som partner i et revisionsselskab og har lang erhvervserfaring inden for sit fag.

Nævnet finder herefter, at selskabet skal anerkende, at klageren har ret til fortsat forsikringsdækning for erhvervsevnetab efter 1. marts 2022.

Afgørelse

Selskabet, Nordea Pension, skal anerkende, at klageren har ret til fortsat forsikringsdækning for erhvervsevnetab efter 1. marts 2022. Efterudbetalinger til klageren forrentes efter Forsikringsaftaleloven § 24. Klagegebyret tilbagebetales.