Afvisning af dækning for faldulykke: Sygdom kontra ulykkestilfælde

Klageren anmeldte en skade under sin ulykkesforsikring hos Aros Forsikring efter en faldulykke den 8. marts 2019. Klageren søger udbetaling for varigt mén som følge af faldulykken.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var i praktik og blev ramt af en bold i hovedet, faldt, slog hovedet og udviklede krampeanfald. Han blev akut indlagt, hvor CT-scanning viste kraniebrud, blødning og et stort, godartet meningeom (knude) i hjernen. Klageren gennemgik to operationer for at fjerne blodansamlingen og knuden.

Klagerens påstande og argumenter

Klagerens repræsentant anfører, at der er en direkte sammenhæng mellem faldulykken og de nuværende gener. De bestrider selskabets vurdering om, at hovedårsagen til skaden var sygdom, og mener, at selskabet ikke har løftet bevisbyrden for dette. De henviser til et hændelsesforløb, der beskriver, at intet tydede på krampeanfald før faldet, og at klageren ikke havde epilepsi eller symptomer fra tumoren før ulykken. De fremhæver desuden, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i en arbejdsskadesag har anerkendt hovedtraumet som arbejdsskade og tilkendt 5% varigt mén for faldulykkens gener.

Selskabets påstande og argumenter

Selskabet har afvist dækning med henvisning til forsikringsbetingelsernes punkt 4.2, som undtager følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg. Selskabet mener, at skadens indtræden skyldes den godartede knude i hjernen, som udløste krampeanfaldet. De henviser til, at deres lægekonsulent og AES (i tre udtalelser) har vurderet, at det varige mén er mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng, da hovedårsagen er sygdom. Selskabet fastholder, at det ikke gør nogen forskel, om den forudbestående sygdom var kendt eller havde symptomer inden skaden.

Relevant dokumentation

• Forsikringsbetingelserne: Ulykkesforsikring U03-01, især punkt 4.1 (årsagssammenhæng) og 4.2 (undtagelse for sygdom).
• Lægejournaler og skadestueepikriser (12/3/2019, 14/3/2019).
• Neurokirurgisk speciallægeerklæring (28/2/2021).
• Vejledende udtalelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (25/6/2020, 14/12/2020, 4/3/2021).
• Beskrivelse af hændelsesforløbet fra praktikstedet (bilag 8).

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler klageren at bevise, at der er tale om en dækningsberettigende skade. Herefter påhviler det selskabet at bevise, at hovedårsagen til ulykkestilfældet er sygdom.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Der er lagt vægt på:

• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) vejledende udtalelser af 25. juni 2020, 14. december 2020 og 4. marts 2021, som vurderer, at skadens indtræden skyldes en stor godartet knude i hjernen, der udløste et krampeanfald. Faldet skyldes dermed forudbestående helbredsmæssige forhold.
• At ulykken den 8. marts 2019 derfor har medført et varigt mén på mindre end 5 procent.
• Klagerens egen skadeanmeldelse, hvor hændelsen er beskrevet som "krampeanfald med kraniebrud og blødninger til følge".
• Skadestueepikriser af 12. marts 2019 og 14. marts 2019, der beskriver krampeanfald og fund af meningeom.
• Beskrivelsen af hændelsesforløbet fra praktikstedet, hvor det fremgår, at klagerens kollega hørte en høj dunk lyd og så klageren ligge i kramper.
• Forsikringsbetingelsernes punkt 4.2, der fastslår, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsag er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg (bortset fra ildebefindende eller besvimelse).

Nævnet konkluderer, at et eventuelt slag mod hovedet fra en bold ikke i sig selv er egnet til at medføre krampeanfaldet og skønnes heller ikke at være årsagen til skadens indtræden. Følgerne efter faldet er derfor ikke dækket af ulykkesforsikringen, da de skyldes klagerens forudbestående helbredsmæssige forhold. Det gør ingen forskel, at knuden var hidtil ukendt.