Afvisning af Ulykkesforsikringsgodtgørelse efter Fald grundet Forudbestående Sygdom

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager over Forsikringsselskabet Vejle Brand g/s's afvisning af dækning under en ulykkesforsikring. Klageren anmeldte et ulykkestilfælde dateret 31. marts 2022, hvor han angiveligt faldt to gange og pådrog sig skader på højre hofte, ansigt og ryg. Klageren søger anerkendelse af skaden og en eventuel erstatning for varigt mén, der overstiger 5 %.

Klagerens repræsentant har anført, at en ven fandt klageren bevidstløs og blødende efter et brag fra soveværelset. Efter at være hjulpet op, faldt klageren igen og slog ryggen hårdt. Klageren har efterfølgende oplevet betydelige gener, herunder problemer med balance, hukommelse, koncentration, lyd-/lys-følsomhed og vanskeligheder ved socialt samvær. Klageren har fremlagt lægelige oplysninger og en vidneforklaring til støtte for sin sag.

Forsikringsselskabet har afvist dækning med henvisning til, at der ikke er dokumenteret en hændelse, der kan sandsynliggøre et ulykkestilfælde i forsikringens forstand, og at der ikke er sikre traumatiske strukturelle forandringer. Selskabets lægekonsulent har vurderet, at der er tale om et muligt fald med knubs uden blivende mén, og at der er et massivt forudbestående, herunder faldtendens, rygsmerter (der førte til operation for spinalstenose) og mangeårig hovedpine/usikkerhed. Selskabet fastholder, at der ikke er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og de påståede skader, og at klagerens tilstand skyldes forudbestående sygdomme.

Sagens bilag indeholder omfattende lægejournaler, der dokumenterer klagerens medicinske historie. Disse viser tidligere faldepisoder (december 2018), kroniske smerter, svimmelhed, balanceproblemer og koncentrationsbesvær, der daterer sig tilbage til før den anmeldte ulykke. Det fremgår også, at klageren er opereret for spinalstenose i februar 2022, kort før den anmeldte faldulykke. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden. Betingelserne udelukker dækning, hvis hovedårsagen til følgerne af et ulykkestilfælde er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller hvis forværring skyldes en tilstedeværende sygdom.

Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse. Nævnet lægger til grund, at hovedårsagen til faldulykken den 31. marts 2022 er klagerens forudbestående sygdom, som ikke er dækket af forsikringen. Dette er baseret på sagens oplysninger og manglen på tidsnære lægelige oplysninger, der kunne sandsynliggøre en anden årsag.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren er i lægejournaler fra 2020 beskrevet som en "faldpatient".
• En journal fra neurologisk afdeling af 22. december 2020 beskriver udtalt svimmelhed og balanceproblemer, der medfører spontane fald, samt en betydelig forværring af eksisterende symptomer efter et faldtraume i 2018, hvilket opfylder kriterierne for multiorgan-funktionel lidelse.
• Klageren er forinden den anmeldte ulykke opereret for spinalstenose i L4/L5 (12. februar 2022).
• Journal fra rygkirurgisk klinik af 27. maj 2021 viser, at klageren havde udstrålende smerter fra ryggen og ned i benet.
• En journal af 23. juni 2022 indikerer, at klagerens usikkerhed på benene og balanceproblemer kan skyldes nedsat syn.

Forsikringsbetingelsernes punkt 3.2.1 og 3.2.2 udelukker dækning for følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, samt forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes en tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. På baggrund heraf har nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring. Klagerens øvrige anbringender, herunder vidneerklæringen, kan ikke føre til et andet resultat.