PFA Pension: Afslag på indbetalingssikring ved tab af erhvervsevne og kritisk sygdom

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PFA Pension vedrørende dækning for tab af erhvervsevne, præmiefritagelse ved kritisk sygdom og dækning af advokatomkostninger.

Sagens baggrund og forløb

Klageren var i 2013 udsat for en ulykke, der medførte post-commotionelle symptomer. Hun var sygemeldt i længere perioder og blev afskediget i april 2016 med fratrædelse ultimo januar 2017. Oprindeligt var hun omfattet af en arbejdsmarkedspensionsordning hos Bankpension, der dækkede tab af erhvervsevne ved en nedsættelse på mindst 50% af erhvervsevnen. I maj 2016 anmeldte klageren krav om dækning ved tab af erhvervsevne, men Bankpension afviste dette i august 2016.

I oktober 2016 fusionerede Bankpension med PFA Pension. Klagerens ordning overgik til en privat PFA-ordning pr. 1. maj 2017. Med denne overgang ændredes dækningsvilkårene, så erhvervsevnen skulle være nedsat med mindst 2/3 for at udløse dækning. PFA informerede klageren om, at der kunne ske ændringer i forsikringsvilkår og priser. I november 2019 varslede PFA nye forsikringspriser og vilkår gældende fra 1. januar 2020, herunder at indbetalingssikring for kritisk sygdom ikke længere ville være omfattet af præmiefritagelsen.

I november 2020 meddelte PFA, at klagerens erhvervsevne var nedsat til en tredjedel eller mindre, og hun blev derfor berettiget til fuld invalidepension og fuld præmiefritagelse med virkning fra 1. oktober 2020. PFA overtog herefter indbetalingen til klagerens ordning. Efterfølgende blev klageren opkrævet et beløb for kritisk sygdom, da PFA fastholdt, at dækningen for kritisk sygdom var bortfaldet pr. 1. januar 2020.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstande:

• PFA skal anerkende, at klageren har krav på indbetalingssikring svarende til de beløb, der var gældende senest ved udgangen af januar 2017, idet hendes erhvervsevne allerede på dette tidspunkt var nedsat med mindst halvdelen.
• PFA skal anerkende, at præmiefritagelsen omfatter dækning ved kritisk sygdom, idet klageren opfyldte betingelserne for dækning pr. januar 2017, og PFA's tilsagn om "fuld præmiefritagelse" i november 2020 var ubetinget.
• PFA skal tilpligtes at yde omkostninger efter Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3 med 15.000 kr., da PFA har forsømt sin rådgivningspligt ved videreførelsen af ordningen.

PFA's påstande:

• Klageren har ikke godtgjort, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad forinden den 1. oktober 2020. Derfor er klageren ikke berettiget til indbetalingssikring efter de vilkår, der var gældende før den private videreførelse i maj 2017.
• Klageren er ikke berettiget til indbetalingssikring for kritisk sygdom, da dækningen bortfaldt den 1. januar 2020, og klageren var behørigt varslet herom. PFA anfører, at den "fulde præmiefritagelse" i brevet af 18. november 2020 var en autotekstfejl.
• Klageren har ikke krav på dækning af advokatomkostninger, da sagen hverken har et omfang eller en kompleksitet, der gør advokatbistand påkrævet.
• PFA anerkender dog, at selskabet ikke informerede tilstrækkeligt om, at klageren efter prisstigningen ikke længere indbetalte til opsparing og dermed ikke kunne opnå en faktisk indbetalingssikring. PFA er indstillet på at tilbyde klageren at indbetale differencebeløbet på ca. 6.000 kr. for perioden 1. januar 2020 til 1. oktober 2020 for at opretholde den faktiske indbetalingssikring.

Ankenævnet for Forsikring finder, at klageren ikke har godtgjort, at hendes erhvervsevne var nedsat i dækningsberettiget grad forud for den 1. oktober 2020. Nævnet lægger vægt på skadevirkningsprincippet, hvorefter de forsikringsbetingelser, der var gældende på det tidspunkt, hvor erhvervsevnetabet nåede den dækningsberettigede størrelse, er de anvendelige. Da erhvervsevnetabet først blev dokumenteret nedsat til den dækningsberettigede grad pr. 1. oktober 2020, er det pensionsbevis og de forsikringsbetingelser, der trådte i kraft den 1. januar 2020, der er gældende for indbetalingssikringen.

Vedrørende indbetalingssikring for kritisk sygdom finder nævnet, at selskabets afgørelse om, at dækningen bortfaldt den 1. januar 2020, er i overensstemmelse med den information, der blev givet klageren i selskabets brev af 27. november 2019 og pensionsbeviset af 26. februar 2020. Nævnet bemærker, at selskabets oplysning i brevet af 18. november 2020 om "fuld præmiefritagelse" må forstås som en generel henvisning til de gældende aftalevilkår, og ikke som en ubetinget dækning af kritisk sygdom.

For så vidt angår kravet om dækning af advokatomkostninger i medfør af Forsikringsaftaleloven § 32, stk. 3, finder nævnet ikke grundlag for at pålægge selskabet at dække klagerens omkostninger. Sagen anses ikke for at have et omfang eller en kompleksitet, der gør advokatbistand påkrævet ud over, hvad selskabet allerede har imødekommet ved at tilbyde klageren at indbetale differencebeløbet for at opretholde den faktiske indbetalingssikring.

Klagegebyret tilbagebetales til klageren, idet selskabet delvist har imødekommet klagerens krav ved at anerkende mangelfuld information om prisforhøjelsens indvirkning på opsparingen.