Afslag på dækning for PTSD efter anmeldt trusselsepisode - manglende dokumentation og årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en klage fra en forsikringstager mod FDM Forsikring - Tryg vedrørende afvisning af dækning for psykiske gener under en ulykkesforsikring.

Sagens baggrund og klagerens påstande

Klageren anmeldte den 2. december 2021 en skade, hvor han angiveligt den 1. oktober 2019 blev truet på livet af tre ukendte mænd med pistoler og et oversavet jagtgevær i 15 minutter. Som følge heraf har klageren udviklet PTSD og svær generaliseret angst, hvilket har ført til indlæggelser og en vurdering af totalt ødelagt arbejdsevne.

Klageren søger erstatning for diagnosen PTSD og tabt arbejdsevne. Han kritiserer selskabets sagsbehandling og afslagsbegrundelse som ukorrekt og mangelfuld. Han anfører, at han ikke turde anmelde hændelsen eller tale med sin læge om den tidligere på grund af trusler. Klageren mener desuden, at han ikke er blevet tilstrækkeligt vejledt om sine forsikringer vedrørende tab af erhvervsevne.

Selskabets argumentation

Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har dokumenteret, at skaden er sket ved en dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet påpeger, at hændelsen først blev nævnt i lægelige akter i oktober 2021, mere end to år efter den angivne skadedato, på trods af talrige lægekontakter i mellemtiden.

Selskabet har lagt vægt på, at klagerens journalhistorik viser forudbestående psykiske gener, herunder ADHD, ludomani og misbrugsproblemer, samt en historie med at være truet på livet. Selskabet bemærker, at klagerens troværdighed kan forekomme tvivlsom, da han ifølge psykologiske undersøgelser har en historie med manipulerende adfærd og massive spillegældsproblemer. Selskabet anfører, at en forværring af psykiske gener over tid ikke nødvendigvis beviser, at den anmeldte hændelse har fundet sted.

Endvidere bemærker selskabet, at klagerens ulykkesforsikring alene dækker varigt mén som følge af en dækningsberettigende forsikringsbegivenhed, og at dækning for tabt arbejdsevne ikke er omfattet af denne forsikring, da selskabet ikke tegner sådanne forsikringer.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afvisning af dækning. Begrundelsen herfor er, at klageren ikke har godtgjort, at hans psykiske gener i form af angst og PTSD er en følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Nævnet har lagt vægt på, at den anmeldte hændelse den 1. oktober 2019 ikke er beskrevet i lægelige og psykiatriske journaler i perioden fra oktober 2019 til oktober 2021. Hændelsen blev først anmeldt til selskabet mere end to år efter den angivne dato.

Det fremgår desuden af epikrise af 29. juni 2021 fra psykiatrien, at klagerens angstproblemer har været til stede siden barndommen, og at disse blev forværret otte år tidligere som følge af gentagne trusler. Den psykologiske undersøgelse af 23. december 2021 oplyste yderligere, at klageren havde været udsat for flere overfald, og at truslerne med pistol og jagtgevær var to forskellige hændelser.

Vedrørende klagerens anbringende om mangelfuld rådgivning finder Nævnet, at klageren ikke har bevist, at selskabet har givet mangelfuld eller vildledende rådgivning. Derfor kan selskabet ikke på et erstatningsretligt grundlag pålægges at yde erstatning. Efter almindelige forsikringsretlige principper er det den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden og størrelsen heraf.