Afgørelse om afslag på udbetaling for kritisk sygdom efter blodprop i hjernen

This case concerns a dispute between an insured person (Klager) and Industriens Pensionsforsikring A/S (Selskabet) regarding the payout of critical illness insurance following a suspected stroke.

Sagens faktiske omstændigheder

Klager blev i august 2019 indlagt med pludselige neurologiske symptomer, herunder snurrende fornemmelse og svimmelhed. Selvom en MR-scanning ikke viste tegn på akut blodprop, udelukkede lægerne ikke en klinisk apopleksi. Klager søgte udbetaling fra sin forsikring for visse kritiske sygdomme på baggrund af en blodprop i hjernen.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande: Klager mener, at selskabets afgørelse er forkert, da han fortsat oplever mange symptomer og følgevirkninger efter blodproppen, som er lægeligt dokumenterede. Han påstår, at han opfylder forsikringsbetingelsernes krav om vedvarende symptomer mere end tre måneder efter skaden, herunder nedsat muskelkraft, markant nedsat hukommelse, hovedpine og manglende overblik.

Selskabets påstande: Selskabet fastholder, at Klager ikke er berettiget til udbetaling, da der mangler lægelig dokumentation for, at Klager opfylder forsikringsbetingelsernes krav til diagnosen slagtilfælde. Selskabet anfører, at Klager ikke har blivende neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelse, tydelige taleforstyrrelser eller markant nedsat hukommelse og indlæringsevne som direkte følge af blodproppen. Træthed, hovedpine og manglende overblik er ifølge betingelserne ikke tilstrækkelige til at udgøre intellektuel reduktion. Selskabet påpeger desuden, at Klager havde et nedsat funktionsniveau før blodproppen på grund af andre sygdomme (hydrocephalus) og at den senere diagnosticerede MCI skyldes åreforkalkning, ikke blodproppen.

Relevante forhold og dokumentation

Forsikringen dækker slagtilfælde under specifikke betingelser, som kræver en akut læsion i hjernen eller rygmarven, der har medført behandling på hospital inden for 24 timer, og som efter tre måneder har resulteret i et eller flere af følgende blivende neurologiske udfaldssymptomer:

Det er desuden et krav, at andre årsager til udfaldssymptomerne end den akutte læsion af hjernen skal kunne udelukkes. Diagnosen skal være stillet på et hospital og de blivende neurologiske udfaldssymptomer skal være dokumenteret ved objektive fund.

Lægelige oplysninger:

• Indlæggelse (4/8 2019): Pludselige snurrende fornemmelser og let kraftnedsættelse i højre side. MR-scanning viste ingen tegn på akut blodprop eller blødninger, men lægerne udelukkede ikke klinisk apopleksi.
• Kontrol (26/11 2019): Klager døjer med balance, gangusikkerhed, hukommelse og initiativ. Læger vurderer kognitive senfølger.
• Neuropsykologisk undersøgelse (3/7 & 9/7 2020): Tydelige tegn på betydelig hjernetræthed og kognitive udfald inden for tempo, opmærksomhed, indlæring og hukommelse, samt eksekutive vanskeligheder. Hjernetræthed vil påvirke kognitive funktioner.
• Demensudredning (marts 2021): Konklusion var, at Klager ikke har demens, men opfylder kriterierne for MCI (mild cognitive impairment), sandsynligvis på basis af åreforkalkning.

Bevisbyrde: Ifølge forsikringsretlige principper påhviler bevisbyrden for et dækningsberettiget tab klageren.

Ankenævnet for Forsikring traf afgørelse efter stemmeflertallet.

Ankenævnets afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Begrundelse for afgørelsen

Flertallets begrundelse: Flertallet bemærker, at det efter forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagen finder flertallet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, idet klageren ikke opfylder diagnosekriterierne i forsikringsbetingelserne.

Flertallet har lagt vægt på, at:

• Det af journalnotat af 4/8 2019 fremgår, at det ikke kan udelukkes, at klageren har fået apopleksi/hjerneinfarkt, selvom MR-scanning af cerebrum ikke viser tegn herpå.
• Klageren ifølge de lægelige oplysninger tre måneder efter behandlingen er påbegyndt, ikke har blivende neurologiske udfaldssymptomer af den type, som kræves i forsikringsbetingelserne.
• Klagerens symptomer, som beskrevet i slutdokumentation af 20/12 2019 og journalnotat fra 2020 (problemer med hukommelse, balanceproblemer, koncentrationsbesvær og udtrætning), er remitterede ifølge slutdokumentationen af 20/12 2019.
• Det af undersøgelse fra neuropsykolog af 4/8 2020 fremgår, at klageren beskrives med betydeligt ændret funktionsniveau i form af massiv udtrætningstendens, nedsat initiativ og overbliksevne. Dette kan dog ikke alene føre til et andet resultat, da træthed, hovedpine eller manglende overblik ikke alene udgør en intellektuel reduktion i forsikringsbetingelsernes forstand.
• Andre årsager til udfaldssymptomerne end den akutte læsion af hjernen skal kunne udelukkes ifølge forsikringsbetingelserne. Selskabet har anført, at klageren på grund af andre sygdomme (hydrocephalus) havde et nedsat funktionsniveau inden blodproppen, og at diagnosen MCI, stillet efter blodproppen, skyldes åreforkalkning og ikke er en direkte følge af blodproppen.

Mindretallets begrundelse: Mindretallet finder, at klageren tre måneder efter behandlingen har blivende neurologiske symptomer, der er en direkte følge af blodproppen.

Mindretallet har lagt vægt på, at:

• Det af journalnotat af 26/11 2019 fremgår, at klageren helt klart har senfølger efter sin hjerneinfarkt, langt overvejende kognitivt.
• Det af journalnotat af 22/4 2020 fremgår, at der fortsat resterer udtalt koncentrations- og hukommelsesproblemer.
• Det af undersøgelse fra neuropsykolog af 4/8 2020 fremgår, at klageren har tegn på kognitiv reduktion inden for tempo, opmærksomhedsspændvidde, indlæring og hukommelse, særligt for verbalt præsenteret materiale, samt tegn på eksekutive vanskeligheder ift. initiering, overbliksdannelse, planlægning og strategivalg.
• Neuropsykologen i sin undersøgelse synes at have taget i betragtning, at klageren er kendt med NTH, der tidligere har påvirket hans funktionsniveau i mindre grad, og at der er tegn på skolefaglige vanskeligheder. Sammenholdt med forventet præstationsniveau har neuropsykologen udtalt, at der er kognitive udfald i testningen, der er under forventet og forenelige med organisk påvirkning af venstre hemisfære, særligt i den forreste del.
• Det af journalnotat af 4/8 2019 fremgår, at man ikke har anden forklaring på patientens symptomer, og at der ikke er fejlplacering eller dysfunktion af patientens shunt eller andre forandringer, som kan være årsag til patientens symptomer.
• De øvrige betingelser i forsikringsbetingelsernes § 2, punkt F, vurderes at være opfyldt.