Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom (blodprop i hjernen) grundet manglende dokumentation for varige neurologiske udfaldssymptomer

Klageren havde en pensionsordning i Industriens Pensionsforsikring A/S med forsikring ved visse kritiske sygdomme. Han klagede over, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen for en anmeldt kritisk sygdom – blodprop i hjernen.

Selskabet afviste at yde forsikringsdækning med henvisning til, at betingelserne for udbetaling af sum ved kritisk sygdom ikke var opfyldte, idet klageren ikke havde dokumenteret, at han havde væsentlig nedsat kraft i sin muskulatur eller havde blivende neurologiske udfaldssymptomer.

Klagerens påstand

Klageren anførte, at han blev ramt af en blodprop i hjernen den 21. maj 2016, som medførte bevægelsesproblemer i hele højre side. Han oplevede nedsat kraft i højre side og kunne ikke mærke varme i højre hånd. Han var fuldstændig udkørt efter en arbejdsdag og havde problemer med at passe hus, have og være noget for sine børn. Klageren ønskede, at selskabet godkendte, at han havde varig mén efter en blodprop og udbetalte erstatning for skaden.

Selskabets argumentation

Selskabet fastholdt afslaget på udbetaling af forsikring ved visse kritiske sygdomme, da klageren ikke opfyldte betingelserne for udbetaling. Selskabet henviste til forsikringsbetingelserne, hvor det fremgår, at der skal være blivende neurologiske udfaldssymptomer i form af lammelser med væsentlig nedsat kraft i muskulaturen, tydelige taleforstyrrelser eller intellektuel reduktion med markant nedsat hukommelse og indlæringsevne. Selskabet anførte, at der ikke forelå objektive fund, som dokumenterede, at klageren led af blivende neurologiske udfaldssymptomer som beskrevet i forsikringsbetingelserne. Træthed kunne ikke alene udgøre en intellektuel reduktion.

Selskabet henviste til lægelige akter, hvor det fremgik, at klageren havde let styrebesvær, let nedsat sensibilitet og let sovende, prikkende fornemmelse. Det fremgik også, at det gik fremad med klagerens fysiske tilstand. Selskabets lægekonsulent konkluderede, at der ikke var tale om neurologiske udfaldssymptomer.

Ankenævnet fandt, at klageren ikke havde bevist, at han opfyldte forsikringsbetingelsernes krav om væsentlig nedsat kraft i muskulaturen, tydelige taleforstyrrelser eller blivende objektive neurologiske udfaldssymptomer i henhold til forsikringsbetingelsernes § 2, litra F. Nævnet kunne derfor ikke kritisere, at selskabet havde afvist at udbetale forsikringssummen.

Nævnet lagde blandt andet vægt på, at klageren ved 3-måneders kontrollen den 3/10 2016 på neurologisk afdeling havde oplyst, at han ikke havde kognitive eller personlighedsmæssige forandringer, men at han havde lette følger i højre arm og udtrættedes i armen og hovedet i løbet af dagen.

Nævnet lagde endvidere vægt på, at klageren ikke havde fået diagnosticeret og dokumenteret blivende neurologiske udfaldssymptomer ved objektive fund på en relevant afdeling på et hospital, og at de gener, som klageren havde, ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes krav om væsentlig nedsat kraft i muskulaturen og tydelige taleforstyrrelser. Nævnet bemærkede, at træthed, hovedpine eller manglende overblik ikke alene kunne udgøre en intellektuel reduktion i henhold til forsikringsbetingelsernes § 2, litra F.

Som følge heraf fik klageren ikke medhold.