Afslag på ulykkesforsikring efter knæskade: Forudbestående slidgigt vs. følger af ulykke

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning af méngrad under en ulykkesforsikring efter en knæskade. Klageren har fået afslag på dækning af méngrad, da selskabet vurderer, at forudbestående degenerative lidelser i knæet er medvirkende til den aktuelle tilstand.

Hændelsesforløb

Klageren kom den 11. august 2018 til skade med sit højre knæ, da et mekanisk jordbor ramte knæet med fuld kraft. Skaden blev anmeldt til klagerens ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring den 25. oktober 2018. Skaden er også anmeldt til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som har anerkendt den som en arbejdsskade og vurderet klagerens varige mén til 5%.

Klagerens påstand

Klageren kræver udbetaling af godtgørelse svarende til 5% mén, med henvisning til AES's afgørelse. Klageren anfører, at han oplever belastningsrelaterede smerter, nedsat bevægelighed, hævelse i knæet og smertebetingede begrænsninger i hverdagen som følge af skaden, og at han ikke forud for skaden var kendt med lidelser i knæet.

Selskabets påstand og begrundelse

Topdanmark Forsikring vurderer klagerens méngrad til 0% og afviser at udbetale erstatning. Selskabet henviser til forsikringsvilkårene, specifikt punkt 15A og 16 B.5, som angiver, at forsikringen ikke dækker følger af ulykkestilfælde, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, herunder degenerative forandringer, selvom disse ikke har været symptomgivende før ulykkestilfældet. Selskabet mener, at den primære årsag til indsættelsen af et kunstigt knæled efter skaden skal findes i den forudbestående slidtage i knæet, og ikke i selve ulykken.

Medicinske oplysninger

• MR-scanning (11/9 2018): Påviste tydelig intraartikulær ansamling/synovitis, moderat patellofemoral bruskdegeneration, medial menisk med degeneration og baghornslæsion samt bruskdegenerative forandringer.
• Operationsnotat (1/11 2018): Beskrev udtalt synovit, midtstillet plica, grad 2-3 artrose i mediale femur kondyl og tibia kondyl, samt degeneration og ruptur i medial menisk.
• Journalnotat fra egen læge (9/1 2019): Nævnte, at symptomer formentlig skyldes overbelastning og at artrose i knæet også kan spille en rolle.
• Journalnotat fra hospital (5/5 2020): Angav diagnose som primær dobbeltsidig knæledsartrose.

Forskellen mellem arbejdsskade- og ulykkesforsikring

Selskabet fremhæver, at vurderingen af méngrad i en ulykkesforsikring knytter sig til forsikringsvilkårene, hvilket adskiller sig fra lovgivningen for arbejdsskader. Mens AES ikke vægter forudbestående slid, hvis det ikke var symptomgivende før hændelsen, tager ulykkesforsikringen forbehold for slidforandringer, der var til stede forud for uheldet, uanset symptombilledet. Dette fører til selskabets vurdering af méngraden til mindre end 5%.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets fastsættelse af méngraden til mindre end 5%. Denne vurdering er baseret på oplysningerne om klagerens forudbestående degenerative lidelser i knæet.

Nævnet har lagt vægt på følgende medicinske fund:

• MR-scanning (11/9 2018): Påviste "Intraartikulær ansamling. Læsion og degeneration i baghornet af mediale menisk. Bruskdegenerative forandringer."
• Operationsnotat (1/11 2018): Anførte fund af "udtalt synovit i knæet, en midtstillet plica bort shaves. Mediale femur kondyl og tibia kondyl med grad 2-3 artrose."

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 15, at forsikringen ikke dækker forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer eller ej, før ulykkestilfældet.

Nævnet finder, at afgørelsen af 26/6 2020 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring i klagerens arbejdsskadesag ikke kan føre til et andet resultat i denne forsikringssag. Dette skyldes, at bevisbyrden for årsagssammenhæng er lempeligere i arbejdsskadesager end i forsikringssager, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2.