Afvisning af ulykkesforsikring efter knæskade: Tvist om årsagssammenhæng og skadetidspunkt

Klageren har indbragt en sag for Ankenævnet for Forsikring, da Tryg Forsikring A/S har afvist dækning for en knæskade under klagerens ulykkesforsikring.

Sagens baggrund

Klageren anmeldte den 21. august 2020 en skade, der angiveligt skulle være sket den 19. august 2018. Skaden, et komplet knæsvigt med overrevet korsbånd samt brusk- og meniskskade i venstre knæ, skulle være opstået som følge af en tackling under sport. Forsikringen trådte i kraft den 1. august 2018, blot 19 dage før den angivne skadedato. Klageren havde dog allerede i 2017 oplevet et knætraume, som ifølge klageren blot var en forstrækning.

Selskabet indhentede journaloplysninger fra klagerens egen læge og et hospital for at vurdere sagen.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand

Klageren ønsker at få tildelt erstatning, da knæproblemerne forringer den daglige livskvalitet. Klageren fastholder, at den varige skade er sket som følge af tacklingen i 2018, og at den tidligere skade i 2017 blot var en forstrækning uden indvirkning på de aktuelle gener.

Selskabets påstand og argumenter

Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har bevist, at skaden er sket ved et dækningsberettiget ulykkestilfælde i forsikringstiden. Selskabet har anført følgende argumenter:

• Skadedatoen ligger tæt på forsikringens ikrafttræden.
• Klageren havde et relevant knætraume i 2017 og har siden da oplevet gentagne hævelser i knæet.
• Tidlige lægejournaler indeholder ingen omtale af en tackling, men kun smerter og hævelse efter sport.
• En MR-skanning fra den 6. september 2018 (18 dage efter den angivne skadedato) viste en "ældre ruptur" af korsbåndet, hvilket indikerer, at skaden kan være opstået før forsikringens ikrafttræden.
• Selskabet mener, at skaden lige så sandsynligt kunne være opstået inden forsikringens ikrafttræden.
• Senere tilføjelser til journaler, foretaget af lægevikarer lang tid efter skaden, hvor tackling nævnes, ændrer ikke selskabets vurdering, da de ikke er baseret på den oprindelige behandlende læges observationer.

Relevante forsikringsbetingelser

Ifølge forsikringsbetingelserne (UL04) gælder følgende:

• Skaden skal være opstået som følge af et dækningsberettiget ulykkestilfælde.
• Et ulykkestilfælde defineres som en pludselig hændelse, der forårsager personskade.
• Der skal være årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden.
• Forsikringen dækker ikke følger af bestående sygdomme eller sygdomsanlæg, eller forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes tilstedeværende sygdom.
• Gener svarende til et i forvejen bestående mén eller en lidelse dækkes ikke.

Selskabet har desuden fremhævet, at det i henhold til almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder at en dækningsberettiget forsikringsbegivenhed er sket i forsikringstiden.

Ankenævnets afgørelse

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans knæskade er sket ved et dækningsberettiget ulykkestilfælde i forsikringstiden. Nævnet kan derfor ikke kritisere selskabets afgørelse.

Begrundelse

Nævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Det fremgår af den tidsnære lægelige journal fra den 22. august 2018, at klageren efter sport oplevede "smerter og hævelse ve knæ. Oplevet det flere gange siden uheld febr 2017". Journalen indeholder ingen omtale af en tackling eller anden form for traume som årsag til skaden.
• Både MR-skanningen af den 6. september 2018 og operationsnotatet af den 28. januar 2019 indikerer, at rupturen i forreste ledbånd og læsionen i den laterale menisk var af "ældre dato". Dette understøtter selskabets påstand om, at skaden ikke nødvendigvis er opstået i forsikringstiden.

Det er et almindeligt forsikringsretligt princip, at klageren har bevisbyrden for, at en dækningsberettiget forsikringsbegivenhed er indtruffet i forsikringstiden. Da klageren ikke har løftet denne bevisbyrde, kan Ankenævnet ikke give medhold i klagen. Klagerens øvrige anførsler kan ikke føre til et andet resultat.