AP Pension – Méngradsvurdering efter cykelstyrt med skulderskade

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende fastsættelsen af méngraden efter en cykelulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 15. april 2020 pådrog forsikringstageren sig en skulderskade (skulderen gik af led og brækkede) i forbindelse med et cykelstyrt. Skaden nødvendiggjorde en større og åben skulderoperation, hvor supraspinatus og infraspinatus blev forstærket med fiberwire.

Parternes påstande og argumenter

AP Pension har vurderet forsikringstagerens méngrad til 5 % i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel pkt. D.1.5.2. Selskabet argumenterer for, at skaden primært er et brud, og at méntabellens punkt D.1.5.11, som forsikringstageren henviser til, anvendes ved degenerative forandringer i skulderleddets rotatorsener, ikke ved skader forårsaget af brud.

Forsikringstageren påstår derimod, at méngraden bør fastsættes til 8 % i henhold til Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings méntabel pkt. D.1.5.11. Han anfører, at operationen har medført forandringer i rotator senerne, herunder svækkelse af supraspinatus, hvilket berettiger en højere méngrad. En anden forsikringsselskab har angiveligt vurderet ménet til 8 %.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter et journalnotat fra sygehuset af 15/4 2020, der beskriver den akutte skade som en anterior skulderluksation med avulsionsfraktur af tuberculum major. En udskrivningsepikrise af 21/4 2020 bekræfter diagnosen og beskriver operationsforløbet, herunder forstærkning af supraspinatus og infraspinatus med fiberwire. En funktionsattest fra egen læge af 9/9 2021 dokumenterer fortsatte gener som intermitterende smerter, nedsat bevægelighed, muskelsvind og ændret sensibilitet.

Selskabet, AP Pension, skal indhente og betale for en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Selskabet skal lade denne vejledende udtalelse indgå ved en fornyet stillingtagen til klagerens krav. En eventuel erstatning forrentes efter forsikringsaftalelovens § 24. Klagegebyret tilbagebetales.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren har antageliggjort, at hans varige mén som følge af ulykken kan være på højere end 5 %. Dette understøttes af, at udskrivningsepikrisen fra sygehuset af 21/4 2020 viser, at supraspinatus og infraspinatus blev forstærket med fiberwire gennem skinnen, hvilket indikerer en påvirkning af rotator cuff. Selskabets øvrige argumenter kan ikke føre til et andet resultat.