Afvisning af dækning for armbrud under hospitalsindlæggelse: Tvist om sygdom eller ulykkestilfælde

Sagen omhandler en ulykkesforsikring og spørgsmålet om dækning for et armbrud, som klageren pådrog sig under en hospitalsindlæggelse. Forsikringsselskabet har afvist dækning med henvisning til, at ulykken skyldtes sygdom (delirium), hvilket er undtaget i forsikringsbetingelserne.

Sagens Forløb

Klageren blev indlagt den 27. oktober 2018 efter et fald i hjemmet, som medførte et brud på venstre arm. Denne skade blev anerkendt af selskabet, som udbetalte erstatning for 10% varigt mén.

Under indlæggelsen, den 1. november 2018, kom klageren til skade med sin højre arm, hvilket resulterede i et brud på overarmsknoglen. Det er denne skade, sagen drejer sig om.

Journalnotater fra indlæggelsen beskriver, at klageren var svært bevidsthedspåvirket, desorienteret og blev behandlet for abstinenssymptomer med Klopoxid. Flere notater angiver et dagligt alkoholforbrug på en liter vodka.

Parternes Argumenter

Klageren kræver 150.000 kr. i erstatning for skaden på højre arm. Hun anfører, at der er tale om en dækningsberettiget ulykke, og at bevisbyrden for, at skaden skyldes sygdom eller beruselse, ikke ligger hos hende. Hun bestrider oplysningerne om sit alkoholforbrug og påpeger, at der ikke er udtaget blodprøver.

Forsikringsselskabet fastholder sin afvisning. Selskabet argumenterer for, at ulykken den 1. november 2018 skete som følge af, at klageren var i en delirøs tilstand på grund af alkoholmisbrug. Ifølge selskabets lægekonsulent og forsikringsbetingelserne er skader, der skyldes sygdom, ikke dækket af ulykkesforsikringen.

Afgørelse fra Patienterstatningen

Patienterstatningen har tidligere behandlet sagen om faldet på hospitalet. I deres afgørelse af 10. november 2020 afviste de klagen. De vurderede, at skaden var opstået ved en ulykke uden direkte forbindelse til behandlingen, og at hospitalet ikke havde handlet ansvarspådragende. I sådanne tilfælde kan der kun ydes erstatning efter Klage- og erstatningsloven § 21, stk. 2, hvis hospitalet har begået fejl eller forsømmelse, hvilket Patienterstatningen ikke fandt var tilfældet.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Ulykken den 1. november 2018, hvor klageren pådrog sig et brud på højre arm, må anses for at være en direkte følge af, at hun i den pågældende periode befandt sig i en delirøs tilstand. En sådan tilstand, karakteriseret ved forstyrrelser i bevidsthed, opmærksomhed og psykomotorik, betragtes som sygdom i forsikringsbetingelsernes forstand.

Nævnets afgørelse er baseret på en række oplysninger fra sagens akter:

• Lægejournal af 27/12 2018: En overlæge noterer, at han har fortalt klageren, at hun "var delirøs i forbindelse med skadernes opståen."
• Lægejournaler fra 30/10 og 31/10 2018: Det fremgår, at klageren var "sløv vældig hen", hallucinerende, "storsovende" og svær at komme i psykisk kontakt med.
• Speciallægeerklæring af 18/3 2021: Det konkluderes, at skaden på højre arm "formentligt efter fald i en delirøs tilstand eller en tilstand, der kan sidestilles hermed."

Det fremgår af forsikringsbetingelsernes punkt 4.2, at forsikringen ikke dækker "invaliditet, når ulykkestilfældet skyldes sygdom", og af punkt 4.3, at den ikke dækker invaliditet, der skyldes "enhver sygdom, forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse". Da ulykken var forårsaget af en delirøs tilstand, er skaden undtaget fra dækning.

Nævnet bemærker desuden, at der ikke er grundlag for at statuere, at klageren havde et dækningsberettiget varigt mén i højre arm som følge af den første ulykke den 27/10 2018.