Dækning af Ribbensbrud under Sygehusindlæggelse: Ulykke vs. Sygdom (Epilepsi)

Sagen omhandler en forsikringstagers krav om dækning under sin ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S for ni ribbensbrud, som han pådrog sig under en hospitalsindlæggelse i august 2021. Selskabet har afvist dækning med henvisning til manglende dokumentation for et dækningsberettigende ulykkestilfælde og påstand om, at skaden skyldes en eksisterende sygdom i form af epilepsi.

Sagens baggrund

Klageren blev indlagt på sygehus fra den 12. til 18. august 2021. Natten til den 17. august pådrog han sig brud på ni ribben. Han har klaget over Trygs afvisning af dækning og fastholder, at skaderne skyldes en ulykke under indlæggelsen.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anfører, at en CT-scanningsrapport fra den 12. august 2021 (indlæggelsesdagen) oprindeligt viste, at han ikke havde skader på knogler i brystkassen. Rapporten blev dog ændret den 17. august 2021, samme dag som bruddene blev diagnosticeret. Han fremhæver, at hans patientjournal fra den 12.-16. august beskriver symptomer, der er uforenelige med brud på ribben (f.eks. ingen brystsmerter eller åndenød).

Klageren argumenterer for, at de pludselige og voldsomme brystsmerter, der opstod den 17. august, kun kan tolkes som et resultat af en voldsom hændelse (ulykke) mellem den 16. og 17. august. Han påpeger desuden, at selvom han er diagnosticeret med osteoporose, opstår brud på ni ribben ikke uden en voldsom hændelse. En vidneerklæring fra en ven støtter klagerens påstand om, at han ikke havde ribbensbrud eller brystsmerter før den 17. august, og at hans tilstand ændrede sig drastisk den dag.

Selskabets påstande og argumenter

Tryg Forsikring A/S afviser dækning med den begrundelse, at klageren ikke har dokumenteret et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet lægger vægt på, at klageren selv har haft svært ved at give en klar beskrivelse af skadens opståen. De henviser til journalnotater fra den 12. august 2021, hvor rygsmerter er nævnt, men ikke som følge af en ulykke. I stedet mistænkes et krampeanfald, da klageren er kendt med epilepsi og vågnede med blod i munden og tungebid.

Selskabet fremhæver yderligere, at journalnotater fra den 19. juli 2022 angiver, at klageren faldt ud af sengen under indlæggelsen i august 2021 i forbindelse med et krampeanfald. De mener, at selv hvis et fald har fundet sted, skyldes det sygdom i form af epilepsi, hvilket udelukker dækning i henhold til forsikringsbetingelserne.

Forsikringsbetingelser

Sagens afgørelse er baseret på følgende punkter i forsikringsbetingelserne:

Ankenævnet har gennemgået sagens oplysninger og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet finder det godtgjort, at et eventuelt fald ud af sengen, som klageren måtte have oplevet, må tilskrives klagerens epilepsi og dermed en bestående sygdom.

Ankenævnets vurdering

Nævnet lægger vægt på, at klageren er kendt med epilepsi og har været i behandling med Nitrazepam siden 2005. Det fremgår af journalnotater, at klageren stoppede brat med Nitrazepam 13 dage inden indlæggelsen den 12. august 2021. Dette førte til, at klageren blev indlagt med status epilepticus i august 2021 efter abrupt seponering af medicinen. Der er fortsat daglige myoklonier, hvis klageren ophører med benzodiazepinindtag, hvilket indikerer, at der var tale om medicinsvigt som forklaring på klagerens pludselige anfald.

Det fremgår desuden af journalnotater fra indlæggelsesdagen den 12. august 2021, at klageren vågnede med blod i munden og tungebid, og at der var mistanke om kramper. Journalnotater fra den 17. august 2021 kl. 15:32 bekræfter, at klageren er kendt med juvenil myoklon epilepsi og tidligere/aktuelt misbrug, og at han blev indlagt med formodet krampeanfald. Det fremgår også, at patienten under indlæggelsen blev omlagt i antiepileptisk behandling med Orifiril, nitrozepam, Rivotril, Deprakine og Levetiracetam.

Journalnotater fra den 8. juni 2022 og 19. juli 2022 nævner, at klageren faldt ud af sengen i august 2021 i forbindelse med et krampetilfælde og pådrog sig frakturer i ribben. Disse oplysninger understøtter selskabets vurdering af, at skaden skyldes en eksisterende sygdom.

I henhold til forsikringsbetingelserne dækker forsikringen ikke følger af ulykkestilfælde, når hovedårsagen er bestående sygdomme eller sygdomsanlæg. På baggrund af de fremlagte oplysninger finder nævnet, at klagerens skade, selv hvis den skyldes et fald, er en følge af hans epilepsi, som er en bestående sygdom. Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat.

Klageren får derfor ikke medhold.