Afvisning af ulykkesdækning efter skulderskade: Manglende dokumentation for årsagssammenhæng og forudbestående slidgigt

Klageren anmeldte den 15. juli 2019 en skulderskade opstået under leg i en swimmingpool, hvor hun fik et ryk i højre arm. Skaden blev anmeldt til Gjensidige Forsikring den 26. februar 2020, som indledningsvist anerkendte hændelsen som et ulykkestilfælde.

Et år senere, da klageren fortsat havde gener, undersøgte selskabet sagen nærmere. De indhentede journaler, som i første omgang ikke dokumenterede et traume svarende til anmeldelsen. Først i et journalnotat af 29. august 2019 nævnes et træk i armen i forbindelse med en svømmetur.

Klageren blev opereret den 13. marts 2020 for en HAGL-læsion og slap ledkapsel. Hun fastholder, at der er årsagssammenhæng mellem ulykken og hendes gener, og at disse ikke skyldes degenerative forandringer. Hun ønsker, at sagen vurderes af en skulderspecialist, da hun mener, at selskabets læger og lægekonsulent ikke er tilstrækkeligt kompetente til at vurdere den komplekse skade.

Gjensidige Forsikring har afvist dækning. Selskabet begrunder afslaget med manglende dokumentation for ulykkestilfældet i de tidsnære lægejournaler. Desuden anfører selskabet, baseret på egne læger og en uvildig lægekonsulents vurdering, at klagerens gener skyldes forudbestående slidgigt og degenerative forandringer i AC-leddet. Selskabet mener, at hændelsen i swimmingpoolen ikke er egnet til at forårsage en sådan skade i en rask skulder, og at en speciallægeerklæring ikke er nødvendig, da sagen er tilstrækkeligt belyst.

Klageren får ikke medhold

Ankenævnet finder ikke grundlag for at pålægge selskabet at indhente en speciallægeerklæring, da sagen vurderes at være tilstrækkeligt belyst i lægelig henseende.

Nævnet finder heller ikke grundlag for at kritisere selskabets afslag på dækning, da der ikke er godtgjort årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens aktuelle gener.

Nævnet har blandt andet lagt vægt på:

• Det fremgår af de lægelige oplysninger, at klageren havde degenerative forandringer i AC-leddet. En røntgenundersøgelse af 9. august 2019 viste let næbdannelse på akromion og forsnævring af pladsen til senerne.
• Udtalelsen fra selskabets lægekonsulent, der vurderer, at det lægeligt ikke er sandsynligt, at den anmeldte hændelse hos en rask person er egnet til at forårsage brist på ledkapslen og ledbåndet.
• Lægekonsulenten vurderer endvidere, at hændelsen ikke ville have medført varige symptomer i en rask skulder, og at hovedårsagen til klagerens gener er klagerens forudbestående slidgigt.
• Forsikringsbetingelserne undtager skader, der skyldes bestående sygdom/lidelse, latent sygdom eller sygdomsanlæg.
• Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.