Afvisning af dækning for korsbåndsskade efter fodboldulykke grundet manglende dokumentation og forudbestående lidelse

Sagen omhandler en forsikringstagere, der har tegnet en ulykkesforsikring hos Gjensidige Forsikring og har fået afvist dækning for en korsbåndsskade i højre knæ.

Klagerens påstand og forløb

Klageren anmeldte oprindeligt skaden den 3. november 2020, hvor han oplyste, at en kikkertoperation samme dag havde konstateret et overrevet forreste korsbånd. Senere præciserede klageren, at skaden faktisk skete den 9. maj 2019 under en fodboldkamp, hvor han fik et vrid/slag på højre knæ. Han forklarede, at generne fra højre knæ før denne ulykke skyldtes en plica, som også blev dokumenteret ved operationen den 3. november 2020.

Klagerens medicinske historik for knæet inkluderer:

• Tidligere stafylokokinfektion og to meniskoperationer (ca. 10-14 år siden).
• 1. juni 2018: Konsultation hos egen læge pga. irritation i højre knæ efter løbeture/fodbold. Røntgen viste intet, henvist til MR-skanning.
• 1. februar 2019: MR-skanning viste normale korsbånd, men tegn på menisklæsion og begyndende artrose.
• 1. maj 2019: Vrid/slag på højre knæ under fodboldkamp.
• 1. november 2019: Ny MR-skanning viste gammel meniskskade, bruskforandringer og en tyk medial plica, men ingen korsbåndsskade eller akutte forandringer.
• 1. november 2020: Operation, hvor et forreste korsbånd blev konstateret revet over (beskrevet som en "gammel skade"), og en stor plica blev klippet.

Klageren fastholdt, at skaden skete den 9. maj 2019, men først blev dokumenteret ved operationen den 3. november 2020.

Selskabets afvisning og argumenter

Forsikringsselskabet afviste dækning med henvisning til, at ulykken ikke var lægeligt dokumenteret. Selskabet anførte, at:

• Skaden ikke var lægeligt dokumenteret umiddelbart efter den anmeldte hændelse den 9. maj 2019.
• Klagerens journaler beskrev en "massiv forudbestående lidelse" i knæet, herunder tidligere skader og stafylokokinfektion, som kunne forklare de oplevede gener.
• MR-skanninger foretaget seks måneder efter den anmeldte hændelse (9. maj 2019) viste ingen korsbåndsskade, og den konstaterede korsbåndsskade ved operationen i november 2020 blev beskrevet som en "gammel skade".

Selskabet fastholdt, at der ikke var dokumentation for, at skaden var sket ved en dækningsberettiget ulykke, og at den konstaterede skade kunne henføres til de forudbestående forhold.

Efter en grundig gennemgang af sagen og en samlet vurdering finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold.

Nævnet har lagt vægt på, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. I denne sag er klagerens oplysninger om, at han pådrog sig en knæskade den 9. maj 2019 under en fodboldkamp, ikke understøttet af de fremlagte tidsnære lægelige oplysninger.

Det fremgår af journalerne, at klageren allerede den 27. juni 2018 søgte læge for irritation i højre knæ, og at han tidligere har haft to meniskoperationer og en stafylokokinfektion i samme knæ. MR-skanninger fra februar 2019 og november 2019 viste normale korsbånd og ingen akutte skader, men derimod tegn på tidligere menisklæsion, begyndende artrose og en tyk, flæsket medial plica. Korsbåndsskaden blev først konstateret under en operation den 3. november 2020, hvor den blev beskrevet som en "gammel skade", der ikke tidligere var påvist.

Ankenævnet bemærker, at forsikringsbetingelserne punkt 8.2.2 kræver, at skaden skal være "lægeligt dokumenteret umiddelbart efter, at skaden er sket". Da der ikke foreligger dokumentation for en akut korsbåndsskade i forbindelse med den anmeldte hændelse den 9. maj 2019, og da de konstaterede gener kan henføres til klagerens omfattende forudbestående lidelser i knæet, er der ikke grundlag for at pålægge selskabet at yde dækning.