Afslag på udbetaling for kritisk sygdom grundet manglende 10-års interval mellem kræftdiagnoser

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Lægernes Pension vedrørende udbetaling fra en forsikring ved kritisk sygdom, specifikt relateret til multiple kræftdiagnoser og fortolkningen af forsikringsbetingelsernes 10-års regel.

Sagens baggrund og forløb

Klageren har en forsikring ved kritisk sygdom hos Lægernes Pension. I august 2008 fik klageren diagnosticeret prostatakræft og modtog udbetaling fra forsikringen. I februar 2016 blev klageren diagnosticeret med lungekræft, men fik afslag på udbetaling, da der ikke var forløbet 10 år siden den første kræftdiagnose. Den 7. juni 2021 fik klageren diagnosticeret kræft i højre binyre og ansøgte på ny om udbetaling ved kritisk sygdom.

Parternes påstande og argumenter

Klageren er utilfreds med selskabets afslag på udbetaling for kræften i binyren. Klageren anfører, at der er gået mere end 10 år mellem diagnoserne prostatakræft (2008) og binyrekræft (2021). Klageren mener, at forsikringsbetingelsernes punkt 3.2 ikke kan tolkes således, at enhver kræftdiagnose i forsikringstiden kan bruges som en afvisning, når den ikke har medført en forsikringsrelateret udbetaling. Klageren fremhæver desuden, at et andet forsikringsselskab har udbetalt forsikringssum på baggrund af forsikringsbetingelser med identisk ordlyd.

Selskabet har afvist udbetalingen med henvisning til forsikringsbetingelsernes § 3, stk. 2, og § 4 A. Selskabet anfører, at diagnosetidspunktet er centralt, og at det ikke er afgørende, hvorvidt der er sket udbetaling. Ifølge selskabet må en kræftdiagnose ikke være stillet inden for 10 år siden den seneste kræftdiagnose, uanset om den tidligere diagnose medførte udbetaling eller ej. Da klageren fik stillet diagnosen lungekræft i 2016, er der ikke gået 10 år siden den seneste kræftdiagnose, og betingelserne for udbetaling er derfor ikke opfyldt.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på forsikringsbetingelserne fra Lægernes Pensionskasse af 1.1.2021, specifikt § 3, stk. 2, og § 4 A, som omhandler begrænsninger i dækning og betingelser for udbetaling ved kræftdiagnoser. Journalnotater fra hospital af 7/6 2021 og 14/7 2021, samt lægekonsulentens vurdering, er også centrale for sagens belysning. Disse dokumenter bekræfter diagnoserne og selskabets afslag.

Nævnet finder, at bestemmelsen i forsikringsbetingelsernes punkt 3.2 har den fornødne klarhed og må forstås således, at der skal være gået mindst 10 år mellem to kræftdiagnoser defineret i § 4A, for at klageren har ret til udbetaling ved kritisk sygdom. På den baggrund finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har lagt vægt på, at det af journalnotaterne af 7/6 2021 og 14/7 2021 fremgår, at klageren har fået stillet diagnosen kræft i binyren, og at denne er en metastase fra lungekræften i 2016. Det, som klageren i øvrigt har anført, kan ikke føre til andet resultat. Som følge heraf får klageren ikke medhold.