Afslag på udbetaling for kritisk sygdom grundet manglende 7-års interval mellem kræftdiagnoser

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af et engangsbeløb ved kritisk sygdom fra PensionDanmark, efter at vedkommende er blevet diagnosticeret med urinvejskræft i 2021, efter tidligere at have haft nyrekræft i 2017.

Sagens baggrund

Klageren fik i januar 2017 diagnosen nyrekræft (renalcellecancer). På dette tidspunkt var klageren et hvilende medlem af forsikringen og var derfor ikke dækket. Klageren blev genoptaget i arbejdsmarkedspensionen den 1. august 2017, hvor forsikringerne igen trådte i kraft. Den 27. juli 2021 fik klageren stillet diagnosen metastaser fra urothelialt karcinom (urinvejskræft) i forbindelse med fjernelse af en patologisk forstørret lymfeknude. Den 19. august 2021 søgte klageren om udbetaling af engangsbeløb for kritisk sygdom.

Parternes påstande og argumenter

Klageren anfører, at vedkommende bør modtage udbetaling for kritisk sygdom i forbindelse med det andet kræftforløb (urinvejskræft), da klageren på dette tidspunkt var et aktivt betalende medlem af forsikringen. Klageren fremhæver, at der var tale om to forskellige kræfttyper.

Selskabet fastholder afslaget på udbetalingen. Selskabet anerkender, at der er tale om to forskellige kræftdiagnoser, og at klageren var omfattet af forsikringen ved den seneste diagnose. Afslaget begrundes dog med henvisning til PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 15, stk. 4-5. Ifølge disse betingelser kan et medlem kun få udbetalt ét engangsbeløb inden for samme diagnosegruppe. For diagnosegruppe 1 'Ondartet kræft' gælder en undtagelse, der tillader udbetaling, hvis:

• Medlemmet de sidste syv år forud for den nye kræftdiagnose ikke har fået diagnosticeret eller været i behandling for kræft.
• Den nye kræftdiagnose er en anden type kræft og er stillet tidligst den 1. januar 2017.
• Der ikke er tale om recidiv eller metastaser fra tidligere kræftdiagnoser.

Selskabet anfører, at klagerens diagnose på urinvejskræft fra 2021 ikke er stillet mindst syv år efter diagnosen på nyrekræft i 2017, og klageren opfylder derfor ikke betingelserne for udbetaling. Endvidere fremgår det af PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 15, stk. 5, at hvis medlemmet tidligere har fået stillet en diagnose inden for én diagnosegruppe, kan medlemmet ikke få udbetalt engangsbeløb for denne eller en anden diagnose i samme diagnosegruppe, selvom medlemmet i mellemtiden har været erklæret rask. Denne bestemmelse omfatter også tilfælde, hvor der ikke er udbetalt engangsbeløb for den tidligere diagnose, fordi medlemmet ikke var omfattet af forsikringen på diagnosetidspunktet.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har lagt vægt på, at klageren ikke opfylder kravet om, at der skal være gået mindst syv år mellem de to kræftdiagnoser. Nævnet bemærker, at kravet om syv år mellem to kræftsygdomme også må anses for at være gældende, "hvor der ikke er udbetalt engangsbeløb for den tidligere diagnose, fordi medlemmet ikke var omfattet af forsikringen på diagnosetidspunktet", jf. PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 15, stk. 5. Som følge heraf får klageren ikke medhold.