Afvisning af genoptagelse efter færdselsuheld - manglende dokumentation for væsentlig helbredsændring

Sagen omhandler en forsikringstager, der har anmodet Ankenævnet for Forsikring om at genoptage en ulykkessag, efter at forsikringsselskabet har afvist at forhøje den fastsatte méngrad.

Sagens faktiske omstændigheder

Forsikringstageren var den 6. december 2019 involveret i et færdselsuheld, hvor hun pådrog sig hjernerystelse og forvridning af nakke/halshvirvler med piskesmæld til følge. Over tid udviklede forsikringstageren skadet samsyn, hvilket medførte symptomer som kvalme, synsforstyrrelser og vanskeligheder med at læse eller arbejde ved en skærm i længere tid. Dette blev først tilstrækkeligt kendt forår/sommer 2021.

Selskabets oprindelige afgørelse

Selskabet anerkendte ulykken som dækningsberettiget og fastsatte den 9. april 2021 det varige mén til 20 %. Denne vurdering var baseret på symptomer som smerter i nakke/skuldre, hovedpine, koncentrationsbesvær, svimmelhed, træthed og svær bevægeindskrænkning i halshvirvelsøjlen, jf. Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel punkt B.1.1.5.

Klagerens anmodning om genoptagelse

Forsikringstageren anmodede om genoptagelse af sagen med henblik på yderligere méngodtgørelse, idet hun mente, at skaden på hendes samsyn ikke var indbefattet i den oprindelige erstatning, og at skaderne var mere alvorlige end først antaget. Hun har desuden fået bevilget personlig assistance af kommunen grundet halveret arbejdsevne.

Selskabets afvisning og begrundelse

Selskabet afviste genoptagelse med henvisning til, at méngradsvurderingen udelukkende baseres på skadens medicinske art og omfang, uafhængigt af erhvervsmæssige forhold. Selskabet argumenterede for, at der ikke var dokumenteret en forværring af de helbredsmæssige forhold, der kunne give anledning til en forhøjelse af det fastsatte mén, og at samsynsproblematikken var en del af de kognitive ledsagesymptomer, der allerede var lagt til grund for den oprindelige afgørelse.

Relevant dokumentation

Sagen omfatter en speciallægeerklæring fra februar 2021, der beskriver symptomer som 'svært ubehag ved konvergensundersøgelse af øjnene (samsynstest)' samt kognitive vanskeligheder. En journal fra optometrist fra december 2020 til august 2021 dokumenterer synsproblemer og træningsforsøg uden bedring. Forsikringsbetingelserne for ulykkesforsikringen er også fremlagt.

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin anmodning om genoptagelse af ulykkessagen og forhøjelse af méngraden.

Nævnet finder ikke grundlag for at kritisere forsikringsselskabets afgørelse om at afvise genoptagelse. Begrundelsen herfor er, at klageren ikke har godtgjort, at hendes helbredsmæssige tilstand har ændret sig væsentligt i forhold til de gener, der blev lagt til grund ved sagens afslutning.

Det fremgår af forsikringsbetingelserne, at en afsluttet sag kan genoptages, hvis den helbredsmæssige tilstand har ændret sig væsentligt, og forværringen direkte skyldes følger af ulykkestilfældet. Dette kræver lægelig dokumentation for forværringen.

Nævnet har lagt vægt på, at sagens lægelige akter, herunder speciallægeerklæringen fra februar 2021 og journalen fra optometrist, ikke dokumenterer en væsentlig ændring eller forværring af klagerens helbredstilstand efter sagens afslutning i selskabet. De beskrevne synsproblemer og kognitive vanskeligheder blev anset for at være en del af de symptomer, der allerede var inddraget i den oprindelige méngradsvurdering.