PensionDanmark: Afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom grundet tidligere udbetaling for samme diagnose

Denne sag omhandler en klage over PensionDanmarks afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom. Klageren søgte i 2021 om udbetaling for en blodprop i hjernen, men selskabet afviste kravet med henvisning til en tidligere udbetaling for samme diagnosegruppe i 2000.

Sagens baggrund og forløb

Klageren har været medlem af en arbejdsmarkedspension siden 1993 med dækning ved visse kritiske sygdomme.

• Første udbetaling (2000): I år 2000 modtog klageren et engangsbeløb som følge af en diagnose med blodprop i hjernen (Sequelae infarcti cerebri), dateret den 21. september 2000.
• Afslag på anden diagnose (2010): I 2010 søgte klageren om udbetaling for dissemineret sclerose, diagnosticeret den 21. november 2000. Selskabet afviste dette krav, da der allerede var udbetalt et engangsbeløb for en diagnose inden for samme diagnosegruppe i 2000. De dagældende forsikringsbetingelser for PKS Pension pr. 1. januar 2000, § 22, stk. 4, fastslog, at der kun kunne udbetales ét engangsbeløb fra forsikringen ved visse kritiske sygdomme under den enkelte aftale. Selvom forsikringsbetingelserne fra 2010 (PensionDanmark forsikringsbetingelser pr. 1. juni 2010, § 15, stk. 4 og 6) åbnede for flergangsudbetaling under visse betingelser (forskellige diagnosegrupper, mindst seks måneder mellem diagnoser, seneste diagnose stillet efter 1. januar 2010), opfyldte klagerens situation ikke disse krav, da sclerosediagnosen var stillet før 2010 og mindre end seks måneder efter blodproppen.
• Ny ansøgning (2021): Den 4. august 2021 søgte klageren igen om udbetaling af engangsbeløb ved visse kritiske sygdomme på grund af en ny diagnose med blodprop i hjernen, dateret den 1. august 2021.

Parternes påstande og argumenter

Selskabets standpunkt: PensionDanmark fastholdt afslaget på udbetalingen. Selskabet henviste til, at klageren allerede havde modtaget et engangsbeløb i 2000 for en blodprop i hjernen, og at de nugældende forsikringsbetingelser (PensionDanmark forsikringsbetingelser pr. 1. juni 2021, § 15, stk. 5) forhindrer udbetaling af engangsbeløb for en diagnose inden for samme diagnosegruppe, hvis medlemmet tidligere har fået en udbetaling for en diagnose i den pågældende gruppe.

Klagerens argumenter: Klageren anførte, at diagnosen blodprop i hjernen fra 2000 var en fejldiagnosticering, og at den korrekte diagnose var dissemineret sclerose, som blev stillet et par måneder senere. Klageren mente at blive "straffet" for en fejldiagnose. Klageren ønskede udbetaling af forsikringsbeløbet for den seneste blodpropdiagnose.

Klageren får ikke medhold.Ankenævnet for Forsikring har efter en grundig gennemgang af sagen fundet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.Nævnet har lagt vægt på følgende:Klageren har ansøgt om udbetaling af forsikringssummen for diagnosen blodprop i hjernen.Klageren modtog allerede i år 2000 en forsikringssum for netop denne diagnose.Ifølge forsikringsbetingelserne, specifikt PensionDanmark forsikringsbetingelser pr. 1. juni 2021 § 15, stk. 5, kan et medlem ikke modtage et engangsbeløb for en diagnose inden for samme diagnosegruppe, hvis der tidligere er udbetalt for en diagnose i den pågældende gruppe. Dette gælder også, selvom medlemmet i mellemtiden har været erklæret rask.Det fremgår af klagerens egen diagnoseliste fra 2000, at både diagnosen blodprop i hjernen (Sequelae infarcti cerebri) og dissemineret sclerose blev stillet i år 2000.Klageren har ikke fremlagt dokumentation, der understøtter påstanden om, at diagnosen blodprop i hjernen fra 2000 var en fejldiagnosticering.