Danica Pension: Ophævelse af erhvervsevnetabsforsikring efter observation - sag nr. 97322

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Danica Pension, Livsforsikringsaktieselskab, vedrørende ophævelse af hans forsikring ved tab af erhvervsevne og retten til præmiefritagelse. Klageren blev i marts 2010 udsat for en trafikulykke, som ifølge ham har medført kroniske helbredsproblemer, herunder ryg- og nakkesmerter, knæproblemer, PTSD og kronisk migræne. Han har siden 2011 modtaget erhvervsevnetabsydelser og præmiefritagelse fra Danica Pension.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren ønsker, at Danica Pension tilbagekalder ophævelsen af hans forsikring og fortsætter udbetalingen af tabt arbejdsfortjeneste. Han anfører, at selskabet ikke har taget hensyn til nye lægefaglige udtalelser og kommunens udredninger, herunder tildelingen af førtidspension. Han mener, at hans forsøg på at komme i bedring har forværret hans psykiske tilstand, og at selskabets observationer er fejlbehæftede og misvisende. Han bestrider, at han har afgivet urigtige oplysninger eller fortiet forhold, og hævder, at fagpersoner har fejlfortolket hans udsagn om et røveriforsøg i forbindelse med ulykken.

Selskabets påstande og argumenter

Danica Pension påstår, at klagen ikke kan tages til følge, og at de var berettiget til at ophæve forsikringen med virkning fra 1. april 2021. Selskabet anfører, at klageren bevidst har afgivet urigtige oplysninger om omfanget af sin nedsatte erhvervsevne eller bevidst har undladt at meddele, at hans erhvervsevne var forbedret. Dette udgør en væsentlig tilsidesættelse af klagerens kontraktlige forpligtelser, herunder den loyale samarbejds- og oplysningspligt.

Selskabet baserer sin påstand på:

• Observationsrapporter: Rapporter fra et andet selskab (Arbejdsskadeforsikringsselskab) fra september-oktober 2019 og oktober 2020, som viser, at klageren udfører aktiviteter (kører bil op til 210 km dagligt, handler ind, henter barn fra skole, bærer tunge genstande) uden synlig smertepåvirkning og med fri bevægelighed i nakken. Disse observationer står i kontrast til klagerens egne oplysninger om hans funktionsniveau.
• Lægeundersøgelser: Speciallægeerklæringer fra 2011, 2012, 2013 og 2016, samt en generel helbredsattest fra 2020, som ifølge selskabet viser en diskrepans mellem klagerens subjektive smerteoplevelse og objektive fund. Lægerne har fundet normale neurologiske forhold og ingen tegn på atrofi af muskler, selvom klageren angiver kraftnedsættelse.
• Ankestyrelsens afgørelse: Ankestyrelsen har den 21. december 2020 stadfæstet en afgørelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring, hvorefter udbetalinger for tab af erhvervsevne til klageren bortfaldt fra 16. oktober 2019, delvist baseret på observationsmaterialet.
• Tilbagetrækning af samtykke: Klageren trak sit samtykke til indhentning af yderligere akter tilbage i januar 2021, hvilket ifølge Danica Pension forhindrede en korrekt vurdering af hans erhvervsevne.

Selskabet har taget forbehold for at kræve allerede udbetalte ydelser tilbage samt betaling for præmiefritagelsen, hvis klagen ikke tages til følge. De fremhæver, at forsikringsbetingelserne giver dem ret til at kræve dokumentation for, at betingelserne for udbetaling fortsat er opfyldt.

Oversigt over observationer (uddrag)

Nævnet finder, efter en samlet vurdering, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 1. april 2020. Dette skyldes, at der er fundet betydelige uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger om hans fysiske gener, angst og aktivitetsniveau, og det fremlagte observationsmateriale samt lægeundersøgelserne. Observationsrapporterne og de objektive lægeundersøgelser fra 29. juli 2013 og 14. januar 2016 viser en diskrepans mellem klagerens fysiske fremtoning og den angivne kraftnedsættelse, samt at hans generelle erhvervsevne er væsentligt bedre end antaget ud fra hans oplysninger.

Nævnet har ved tidligere kendelser tiltrådt, at en fremadrettet ophævelse af en forsikringstagets forsikring, der dækker erhvervsevnetab, kan ske i særlige tilfælde. En sådan ophævelse, med henvisning til illoyal adfærd og tilsidesættelse af kontraktretlige forpligtelser, kræver en vis grovhed i den udviste adfærd og betydelige krav til bevismæssig henseende. Nævnet finder, at observationsrapporterne er tilstrækkeligt bevis for, at klagerens adfærd er af en sådan grovhed, at selskabet var berettiget til at ophæve klagerens erhvervsevnetabsforsikring. Dette understøttes af princippet i Retsplejeloven § 344, stk. 2, som tillader, at manglende fremlæggelse af relevant materiale kan tillægges processuel skadevirkning.

Klageren får ikke medhold.