Afvisning af dækning for rygskade efter fald på trappe - manglende dokumentation for ulykkestilfælde og årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Aros Forsikring vedrørende dækning af en rygskade under en ulykkesforsikring. Klageren anmeldte en skade den 20. maj 2021, idet hun angav at have snublet på en trappe den 9. april 2021 og derved pådraget sig en rygskade, der krævede operation og potentielt ville medføre en méngrad. Klageren fastholdt, at hun ikke havde forudbestående ryggener, og at selskabets afvisning var mangelfuld og useriøs.

Selskabets afvisning og begrundelse

Selskabet afviste dækning den 2. august 2021 og fastholdt afgørelsen den 6. august 2021, da de mente, at klageren ikke havde dokumenteret et dækningsberettigende ulykkestilfælde. Selskabet henviste til, at de primære lægelige akter ikke beskrev et traume eller ulykkestilfælde som årsag til klagerens gener. Det første lægenotat af 12. april 2021 angav, at klageren fik et "lændehold", da hun skulle rejse sig op, og ikke at hun snublede på en trappe. Først i et lægeligt notat af 27. juli 2021, ca. 2,5 måneder efter hændelsen, blev det nævnt, at klageren "smutter" på trappen.

Selskabet argumenterede for, at indholdet i de primære lægelige akter vejede tungere end de sekundære, og at handlingen "at rejse sig op" er en almindelig dagligdagsbevægelse, som er undtaget i forsikringsbetingelsernes punkt 4.2. Desuden anførte selskabet, at de diagnosticerede tilstande, bilateral arkolyse på L5 og diskusprolaps på L5/S1, er almindeligt forekommende degenerative fænomener, som ikke nødvendigvis er forårsaget af et ulykkestilfælde. Selskabet henviste også til forsikringsbetingelsernes punkt 4.1 om manglende årsagssammenhæng, idet der ikke var dokumentation for, at skaden var en direkte følge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde.

Klagerens indsigelser

Klageren fremsendte supplerende lægelige akter og udtrykte uforståelse over for selskabets udlægning, idet hun fastholdt, at hun aldrig havde fejlet noget i ryggen før hændelsen. Hun forventede, at der ville blive indhentet yderligere oplysninger fra hospitalet.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at rygskaden er forårsaget af et dækningsberettigende ulykkestilfælde i forsikringens forstand. Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Modstridende lægelige oplysninger:

  • Det første lægenotat af 12. april 2021 angiver, at klageren fik "lændehold i går, da hun skulle rejse sig op".
  • Et lægenotat af 19. maj 2021 beskriver "banalt lændehold med voldsomme smerter" for 5 uger siden.
  • Klagerens forklaring om at snuble på trappen er først omtalt i et lægeligt notat af 27. juli 2021, ca. 2,5 måneder efter den angivne hændelsesdato.

• Definition af ulykkestilfælde og undtagelser:

  • Handlingen "at rejse sig op" anses for en almindelig dagligdagsbevægelse, som ikke udgør et ulykkestilfælde i forsikringens forstand. Dette understøttes af forsikringsbetingelsernes punkt 4.2, som undtager skader sket som følge af almindelige dagligdagsbevægelser.
  • Nævnet henviser til Højesteretsdommen U 2018.7 H, hvor Højesteret udtalte, at "løbeaktivitet må sidestilles med sportsaktiviteter og således adskiller sig fra mere dagligdags bevægelser, såsom at bukke sig ned, at rejse sig op, at gå mv., som ikke er dækningsberettigede". Denne dom understreger, at visse dagligdagsbevægelser ikke er dækningsberettigede under en ulykkesforsikring.
  • Forsikringsbetingelsernes punkt 3.1 og 3.2 definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade. Punkt 4.2 undtager følger af ulykkestilfælde, hvis hovedårsagen er bestående sygdomme eller skader på kroppen sket som følge af nedslidning og almindelige dagligdagsbevægelser.

• Bevisbyrde og årsagssammenhæng:

  • Efter almindelige forsikringsretlige principper påhviler det klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.
  • Nævnet bemærker, at det efter sagens lægelige oplysninger må lægges til grund, at hovedårsagen til den indtrådte rygskade er en bestående – degenerativ – ryglidelse, og ikke en skadefølge af et dækningsberettigende ulykkestilfælde.