Privatsikring: Afvisning af yderligere ménerstatning efter forhøjelse af méngrad

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Privatsikring vedrørende afvisning af et krav om forhøjet méngrad efter en arbejdsskade.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren pådrog sig den 18. november 2009 en arbejdsskade i form af en Colles fraktur i venstre underarm. Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) fastsatte oprindeligt méngraden til 8% den 17. november 2010, hvorefter Privatsikring udbetalte godtgørelse for varigt mén den 16. juni 2011.

På baggrund af en afgørelse fra Ankestyrelsen den 30. november 2018 genoptog AES sagen og indhentede en neurologisk speciallægeerklæring af 19. november 2018. Denne erklæring beskrev et persisterende smertesyndrom (Kronisk Regionalt Smerte Syndrom) med konstante smerter, nedsat kraftpræstation og føleforstyrrelser. Den 11. marts 2019 traf AES en ny afgørelse, hvor méngraden blev forhøjet til 20% med henvisning til udvikling af refleksdystrofi. Denne afgørelse blev stadfæstet af Ankestyrelsen den 29. november 2019.

Klagerens advokat rettede den 1. maj 2019 henvendelse til Privatsikring med krav om udbetaling af godtgørelse i overensstemmelse med den forhøjede méngrad. Privatsikring afviste kravet den 22. juni 2020 med henvisning til, at kravet var forældet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstand og argumenter: Klageren påstår, at Privatsikring skal genoptage sagen og betale godtgørelse for varigt mén svarende til en méngrad på 20% med tillæg af renter. Klageren anfører, at Privatsikring ikke har bevist, at kravet er forældet. Det gøres gældende, at klageren først havde anledning til at rejse yderligere krav mod Privatsikring ved fremkomsten af AES's afgørelse af 11. marts 2019. Klageren henviser til Forsikringsaftaleloven § 29 og Forældelsesloven § 3 og argumenterer for, at kravet ikke var forældet den 1. maj 2019, da det blev rejst. Endvidere anføres det, at generne har vist sig inden for 5 år efter ulykkestidspunktet, og at der er tale om en successiv forværring.

Privatsikrings påstand og argumenter: Privatsikring fastholder, at kravet er forældet, og at forsikringstageren ikke har ret til yderligere erstatning i medfør af forsikringsbetingelserne. Selskabet anfører, at det afgørende for forældelse er, hvornår forværringen indtrådte, og ikke hvornår en administrativ afgørelse foreligger. Privatsikring mener, at forværringen sandsynligvis indtrådte senest i 2015, da klageren blev afsluttet fra ortopædkirurgisk regi, og forældelsesfristen bør regnes herfra. Selskabet påpeger, at forsikringsbetingelsernes punkt 6 udelukker dækning for følger, herunder forværring, der viser sig senere end 5 år efter ulykkestilfældet eller diagnosetidspunktet. Privatsikring bestrider desuden, at bevisformodningsreglen i Arbejdsskadesikringsloven § 12 finder anvendelse i en almindelig forsikringssag.

Nævnet finder, at selskabet med bestemmelsen i punkt 6 i forsikringsbetingelserne på tilstrækkelig klar vis har fraveget Forsikringsaftaleloven § 120. Dette betyder, at dækning af eventuelle senere følger er betinget af, at de har vist sig inden for 5 år fra ulykkestidspunktet. Nævnet henviser til sin afgørelse i sag 92303 som præcedens.

Det følger af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1, og Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte et krav om forsikringsdækning over for ulykkesforsikringen. Efter nævnets opfattelse er dette tidspunktet, hvor forværringen har vist sig på en sådan måde, at klageren har haft rimelig anledning til at anmode om genoptagelse.

Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at de forværringer, der måtte have vist sig inden for 5 år efter ulykkestidspunktet (dvs. den 18. november 2014), er forældet den 18. november 2017. Det forhold, at der efter klagerens opfattelse er tale om en successiv forværring, kan efter det oplyste om genernes omfang og karakter ikke føre til et andet resultat.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.