Afslag på dækning for kritisk sygdom: Spinocerebellar ataksi ikke omfattet af forsikringsbetingelsernes diagnoseliste

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og PensionDanmark vedrørende afslag på udbetaling af et engangsbeløb fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme.

Sagsforløb

Klageren blev diagnosticeret med spinocerebellar ataksi og ansøgte den 1. juni 2021 PensionDanmark om udbetaling fra sin forsikring. PensionDanmark afslog ansøgningen med den begrundelse, at klagerens diagnose ikke fremgår af den udtømmende liste over dækningsberettigede sygdomme i forsikringsbetingelserne. Selskabet fastholdt afslaget efter en revurdering, som blev anmodet af klageren og dennes læge.

Parternes Argumenter

Klagerens påstand: Klageren mener, at hans sygdom bør anerkendes som en kritisk sygdom, da den er stærkt invaliderende og progressiv. Han og hans læge argumenterer for, at lidelsen i sin sværhedsgrad og påvirkning af hverdagen kan sammenlignes med dækningsberettigede sygdomme som dissemineret sklerose og følger efter blodprop. Klageren henviser til betydelige udfordringer med balance, tale, syn og nedsat kraft, som har ført til, at han har fået bevilget seniorpension.

PensionDanmarks påstand: Selskabet fastholder, at dækning kun kan ydes for de sygdomme, der eksplicit er nævnt i forsikringsbetingelsernes diagnoseliste. Selskabets rådgivende lægekonsulent har vurderet, at spinocerebellar ataksi er en anden lidelse end multipel sklerose, og at den klinisk og prognostisk er mindre alvorlig end de sygdomme, der er omfattet af dækningen. Da spinocerebellar ataksi ikke er på listen, er der ikke grundlag for udbetaling.

Ankenævnet giver ikke klageren medhold.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er den, der rejser et krav, der skal bevise rigtigheden heraf. Efter en gennemgang af sagen finder nævnet, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Nævnet har lagt vægt på, at klageren har fået stillet diagnosen spinocerebellar ataksi. Denne diagnose er ikke nævnt på listen i forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 3 over dækningsberettigende sygdomme. Den omstændighed, at lidelsen medfører betydelige gener for klageren, kan ikke føre til et andet resultat, da dækningen er betinget af, at diagnosen er eksplicit nævnt i forsikringsvilkårene.