Afvisning af dækning for hjerneblødning og epilepsi efter fald - Forældelse og manglende årsagssammenhæng

Denne sag omhandler en forsikringstager, der har en ulykkesforsikring hos Tryg Forsikring A/S, og som har anmeldt en skade relateret til et hovedtraume fra 2011.

Sagens faktiske omstændigheder

I 2011 faldt forsikringstageren og slog hovedet, hvilket resulterede i en hjernerystelse. Hovedet blev ikke scannet på skadestuen. I årene efter oplevede forsikringstageren træthed, koncentrationsbesvær og hukommelsesproblemer. I 2018 fik forsikringstageren sit første epileptiske anfald, og diagnosen blev efterfølgende fjernet. I 2020 oplevede forsikringstageren yderligere to epileptiske anfald, og en MR-scanning i 2020 afslørede en hjerneblødning i højre frontallap. En neurolog vurderede, at skaden sandsynligvis lå til grund for epilepsien og de øvrige symptomer.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Forsikringstagerens påstand: Forsikringstageren anmodede Ankenævnet om at anerkende årsagssammenhængen mellem hjerneblødningen/symptomerne/epilepsien og faldet i 2011. Forsikringstageren argumenterede for, at forældelsesfristen skulle ophæves, da hjerneblødningen først blev konstateret ved scanningen i 2021, og det derfor ikke var muligt at anmelde skaden tidligere. De tidligere symptomer blev opfattet som almindelig "teenage-træthed".

Tryg Forsikring A/S' påstand: Selskabet afviste dækning med henvisning til, at kravet var forældet. Tryg argumenterede for, at forsikringstageren allerede i 2014 (efter et migrænelignende anfald) eller senest i 2018 (efter det første epileptiske anfald) havde haft rimelig anledning til at anmelde skaden. Ifølge selskabet var kravet derfor forældet senest den 3. marts 2017, subsidiært den 12. februar 2021, jf. Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1. Desuden anførte Tryg, at der ikke var bevist en årsagssammenhæng mellem faldet i 2011 og den senere udvikling af epilepsi og hjerneblødning, da hjerneblødninger kan opstå spontant, og det forekom usandsynligt, at en blødning fra 2011 først ville manifestere sig som epilepsi i 2018.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen indeholder journalnotater fra skadestue (2011), praktiserende læge (2011, 2014, 2018, 2020, 2021) og sygehuse (2018, 2019, 2020, 2021), samt MR-scanningsbeskrivelser. Disse dokumenter beskriver forsikringstagerens symptomer og udredningsforløb. En hospitalslæge udtalte i marts 2021, at det ikke kunne fastslås, hvor gammelt arvævet på MR-scanningen var, og at en hjerneblødning kan medføre epilepsi, hvis symptomerne opstår direkte efter slaget.

Nævnet har behandlet sagen og har truffet følgende afgørelse:

Klageren får ikke medhold.

Begrundelse for afgørelsen

Ankenævnet fastslår, at den almindelige forældelsesfrist for krav på forsikringsdækning er 3 år, regnet fra det tidligste tidspunkt, hvor skaden har vist sig på en sådan måde, at der er rimelig anledning til at anmelde skaden til selskabet. Dette er i overensstemmelse med Forældelsesloven § 2, Forældelsesloven § 3, stk. 1 og Forældelsesloven § 3, stk. 2.

Nævnet finder, at selskabets afvisning af dækning på grund af forældelse er berettiget. Klagerens oplysninger om, at han efter ulykken i 2011 døjede med træthed, koncentrationsbesvær og hukommelsesproblemer, udgjorde omstændigheder, der gav klageren rimelig anledning til at anmelde skaden til selskabet. De umiddelbare følger af ulykkestilfældet var derfor forældet senest i 2014.

Vedrørende spørgsmålet om en forværring af klagerens gener i form af epileptiske anfald og en senere konstateret hjerneblødning, finder nævnet, at det på det foreliggende usikre lægelige grundlag ikke er godtgjort af klageren, at hjerneblødningen og de mulige følger i form af epilepsi er en følge af ulykken i 2011.

Nævnet har lagt vægt på følgende usikkerheder og manglende beviser:

• Klagerens umiddelbare gener efter ulykken i 2011 skyldes ikke nødvendigvis en hjerneblødning.
• Det er usikkert, om klageren i 2014 fik et epileptisk anfald.
• Det blev først fastslået ved en MR-scanning i 2018, at klageren havde haft en hjerneblødning.
• En udtalelse fra en hospitalslæge af 9. marts 2021 understøtter, at det ikke med fornøden klarhed kan fastslås, om hjerneblødningen er en følge af ulykken i 2011. Lægen anfører, at det ikke kan ses, hvor gammelt arvævet er på en MR-scanning, og at en hjerneblødning kan medføre epilepsi, hvis symptomerne er kommet direkte efter slaget i hovedet, hvilket ikke er entydigt bevist i denne sag.