Sag om afvisning af dækning for blodprop efter løft på arbejde - spørgsmål om årsagssammenhæng og forældelse

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Codan Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring for en blodprop i hjernen, der angiveligt opstod efter et løft på arbejdet.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 16. januar 2019 løftede klageren et 28,5 kg defekt batteri i en akavet position på arbejdet og mærkede en stikkende og smertefuld fornemmelse i nakke- og skulderregionen. Samme dag opsøgte han skadestuen. Den 27. januar 2019 blev han indlagt med pludselig svimmelhed, kvalme, opkast og styringsbesvær af højre ben. En MR-scanning påviste en dissektion (bristning) af venstre arterie og en blodprop i hjernen. En overlæge angav, at den præcise årsag ikke kunne påvises, men at kiropraktisk behandling kunne være medvirkende, dog sandsynligvis opstod riften før kiropraktorbehandlingen.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klagerens advokat påstod, at ulykken den 16. januar 2019 var et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og at klageren var berettiget til dækningssum. Det blev anført, at der var årsagssammenhæng mellem ulykken og den efterfølgende blodprop, hvilket blev anset for dokumenteret af afgørelser fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (28. oktober 2022) og en speciallægeerklæring (10. august 2021). Klageren fremhævede, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering af årsagssammenhæng bør tillægges stor bevismæssig betydning, da deres praksis kræver et sikkert grundlag for at tilsidesætte en sådan vurdering. Det blev også anført, at bevisbyrden i arbejdsskadesager er mere lempelig, jf. Arbejdsskadesikringsloven § 12, stk. 2.

Selskabets påstand: Codan Forsikring A/S afviste dækning. Selskabet anførte, at der ikke var tilstrækkelig dokumentation for et ulykkestilfælde i de lægelige oplysninger, og at der var afgivet forskellige oplysninger om, hvordan og hvornår skaden skulle være sket. Selskabet henviste til forsikringsbetingelsernes definition af et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og påpegede, at sygdom er undtaget fra dækning. Det blev fremhævet, at speciallægen nævnte spontan opståen og hypertension som mulige årsager til arteriedissektion, og at klageren havde forhøjet blodtryk, hvilket indikerer konkurrerende skadesårsager. Selskabet fastholdt, at klageren ikke i tilstrækkelig grad havde sandsynliggjort årsagssammenhæng.

Forældelsesspørgsmålet

Selskabets argumenter: Selskabet gjorde gældende, at et eventuelt krav var forældet. De anførte, at klageren i hvert fald den 28. januar 2019 (ved MR-scanningen) burde have vidst, at han kunne have et krav mod selskabet, og at den 3-årige forældelsesfrist derfor løb fra dette tidspunkt og udløb den 28. januar 2022. Alternativt burde klageren have vidst om kravet den 29. april 2019 (Patienterstatningens afgørelse) eller senest den 10. juli 2019, hvor han selv anmeldte skaden til sin private ulykkesforsikring. Den 1-årige tillægsfrist fra selskabets afvisning den 6. januar 2020 udløb den 6. januar 2021 og var indeholdt i den 3-årige frist.

Klagerens argumenter: Klagerens advokat gjorde gældende, at klageren var i utilregnelig uvidenhed om sit mulige krav mod Codan frem til speciallægeundersøgelsen den 10. august 2021, da han indtil da troede, at skaden skyldtes manipulation hos kiropraktor. Forældelsesfristen skulle derfor være suspenderet indtil dette tidspunkt. Da klagen til Ankenævnet for Forsikring blev indleveret mindre end 3 år efter den 10. august 2021, var kravet ikke forældet. Subsidiært blev det anført, at forældelsesfristen først skulle regnes fra tidspunktet for indlevering af anmeldelsen af arbejdsskaden den 8. september 2020 ud fra et identifikationssynspunkt.

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Codan Forsikring A/S. Ankenævnet finder, at klagerens eventuelle krav mod forsikringen var forældet forud for indbringelsen af sagen for nævnet den 19. december 2022.

Nævnet begrunder afgørelsen med henvisning til forældelsesreglerne. Det følger af Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 1 og Forældelsesloven § 2 og Forældelsesloven § 3, at et krav på forsikringsdækning forældes 3 år efter det tidligste tidspunkt, hvor klageren kunne fremsætte et krav om forsikringsdækning over for ulykkesforsikringen. Efter nævnets praksis er dette tidspunktet, hvor skaden har vist sig på en sådan måde, at klageren har haft rimelig anledning til at anmelde kravet til selskabet.

Nævnet har lagt vægt på, at den 3-årige forældelsesfrist ikke kan regnes fra et senere tidspunkt end den 10. juli 2019. På denne dato anmeldte klageren hændelsen til selskabet, og på dette tidspunkt burde han i hvert fald have været klar over, at han kunne have et krav mod selskabet. Dette er det tidligste tidspunkt, hvor klageren havde rimelig anledning til at anmelde kravet.

Endvidere har nævnet lagt vægt på, at den 1-årige tillægsfrist i henhold til Forsikringsaftaleloven § 29, stk. 5 senest løber fra selskabets afgørelse den 6. januar 2020. Denne tillægsfrist giver forsikringstageren yderligere et år til at anmelde kravet, efter at selskabet har afvist det. Da klagen blev indbragt for nævnet den 19. december 2022, var både den primære 3-års frist og den subsidiære 1-års tillægsfrist udløbet.