AP Pension: Afslag på dækning for tab af erhvervsevne efter raskmelding og efterfølgende fuldtidsansættelse

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og AP Pension vedrørende udbetaling af erstatning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse. Forsikringstageren havde tegnet en forsikring ved tab af erhvervsevne gennem sin tidligere arbejdsgiver.

Sagens baggrund

Forsikringstageren blev sygemeldt den 14. februar 2018 med stress og belastningsreaktion. Han var sygemeldt frem til den 31. august 2018, hvorefter han var fritstillet frem til den 31. december 2018. Kommunen raskmeldte ham pr. 1. december 2018, og han tiltrådte en ny ledende stilling den 1. februar 2019. AP Pension anerkendte udbetaling for nedsat erhvervsevne for perioden 1. september 2018 til 30. november 2018.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren kræver fortsat dækning for tab af erhvervsevne og præmiefritagelse for perioden efter den 30. november 2018. Han anfører, at hans erhvervsevne har været nedsat i en længere periode, og at han ikke blev fuldt raskmeldt ved udgangen af 2018. Han hævder, at den nye stilling, han tiltrådte, var et afklaringsforløb, hvor han ikke kunne varetage fuldtidsarbejde, og at han oplevede et tilbagefald med stresssymptomer i marts 2019. Klageren mener, at sygeforløbet ikke har været afbrudt af en reel raskmelding, og at selskabet har bevisbyrden for, at hans helbred ikke er nedsat.

AP Pensions påstand: Selskabet afviser yderligere dækning fra den 1. december 2018. AP Pension argumenterer for, at der skete en klar afbrydelse af sygdomsperioden, da klageren raskmeldte sig til kommunen og tiltrådte en fuldtidsstilling. Selskabet henviser til lægelige og kommunale akter, der indikerer, at klageren var i bedring og forventedes raskmeldt ved udgangen af 2018. Desuden bortfaldt forsikringsdækningen pr. 1. april 2019, da klageren ikke reagerede på selskabets tilbud om at videreføre forsikringen efter sin fratræden. Selskabet fastholder, at bevisbyrden for nedsat erhvervsevne ligger hos klageren, og at denne ikke er løftet for den omtvistede periode.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række dokumenter, herunder klagerens anmeldelse, journaler fra egen læge og psykolog/psykiater, kommunale bilag (vedrørende sygedagpenge og raskmelding), ansættelseskontrakt, lønsedler, skatteoplysninger, en erklæring om ansættelsesvilkår fra bestyrelsesformanden samt forsikringsbetingelserne af 1/10 2014. Selskabet har også henvist til tidligere principielle kendelser fra Ankenævnet for Forsikring.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har efter en samlet vurdering fundet, at der ikke er grundlag for at kritisere AP Pensions beslutning om at standse udbetalingen af helbredsbetingede ydelser pr. 30. november 2018. Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at hans erhvervsevne efter dette tidspunkt var nedsat med mindst halvdelen, som krævet i forsikringsbetingelserne.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Klageren raskmeldte sig til kommunen den 30. november 2018.
• Klageren indgik en aftale om ansættelse i en ledende stilling pr. 1. februar 2019. Det fremgår ikke af ansættelseskontrakten, at stillingen var på deltid.
• Kommunale og lægelige akter fra november 2018 indikerer, at klageren havde det godt, følte sig klar til en ny funktion og forventedes raskmeldt ved årets udgang.
• Der er ingen dokumentation fra kommunale eller lægelige bilag for, at klageren formelt set var helt eller delvist sygemeldt i perioden fra 1. december 2018 til 1. april 2019.
• Skatteoplysninger for perioden februar til december 2019 viser, at klageren arbejdede 1604 timer i en ledende stilling, hvilket svarer til en fuldtidsnorm, når der tages højde for startdatoen.
• Lønsedler for 2020 viser, at klageren arbejdede 160,33 timer om måneden, hvilket svarer til fuld tid.
• Udtalelsen af 15. oktober 2021 fra det arbejdende bestyrelsesmedlem i den virksomhed, hvor klageren blev ansat, kan ikke tillægges tilstrækkelig vægt til at bevise, at klagerens erhvervsevne var nedsat i dækningsberettigende grad i perioden fra 1. december 2018 til 1. april 2019.
• Efter almindelige forsikringsretlige principper er det klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Denne bevisbyrde er ikke løftet.

Ankenævnet bemærker endvidere, at forsikringsdækningen for tab af erhvervsevne bortfaldt i AP Pension pr. 1. april 2019. Dette skyldes, at klageren ikke reagerede på selskabets brev af 21. februar 2019, som informerede om, at forsikringsdækningen ville ophøre, hvis klageren ikke henvendte sig for at videreføre den. Den fejlagtige angivelse på dækningsoversigten fra 2021 om fortsat dækning ændrer ikke ved dette faktum.

De relevante forsikringsbetingelser, der er lagt til grund for afgørelsen, er:

• Forsikringsbetingelserne § 32 om dækning ved invaliditet, som fastslår, at AP Pension udbetaler invalidepension, hvis forsikredes erhvervsevne bliver nedsat med 1/2 respektive 2/3 af den fulde erhvervsevne på grund af sygdom eller ulykke. Erhvervsevnen anses for nedsat i dækningsberettigende grad, når AP Pension skønner, at forsikredes indtjeningsmuligheder i alle erhverv er nedsat af helbredsmæssige årsager.
• Forsikringsbetingelserne § 14 om hvilende ordning (fripolice), som angiver, at forsikringsdækningen bortfalder, hvis bidragsbetalingen ophører, og forsikrede ikke omfattes af henstand, medmindre forsikrede vælger at videreføre dækningen.
• Forsikringsbetingelserne § 32, stk. 2, litra f og i, som angiver, hvornår der ikke er ret til udbetaling, herunder hvis erhvervsevnen genvindes i en sådan grad, at forudsætningerne for udbetaling ikke længere er til stede, eller hvis dækningen er ophørt, inden erhvervsevnen vurderes nedsat i dækningsberettigende grad.