Afvisning af mén-erstatning efter mountainbike-styrt

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager mod Sønderjysk Forsikring G/S vedrørende anerkendelse af varigt mén efter en mountainbikeulykke.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren var den 15. maj 2015 involveret i et styrt på mountainbike, hvor hun faldt ned på sin venstre side og ramte jorden fra hofte til under armhulen. Hun oplevede umiddelbart smerter i venstre flanke/ribben, og efterfølgende også i begge hofter og lænderyggen. Sagen blev anmeldt til forsikringsselskabet umiddelbart efter ulykken.

Sagsforløb og parternes påstande

Selskabet meddelte i juni 2015, at sagen ville blive afsluttet i november 2015, hvis de ikke hørte yderligere fra klageren. Klageren, der fortsat havde smerter, kontaktede dog selskabet igen i november 2018, mere end tre år senere, med fortsatte gener. Hun anmodede om, at selskabet anerkendte, at hun var påført et varigt mén på mindst 5% som følge af ulykken.

Selskabet anmodede om lægelig dokumentation, herunder en udtalelse fra klagerens fysioterapeut og en speciallægeerklæring, for at vurdere årsagssammenhængen mellem hændelsen og de nuværende gener. Klageren oplevede vanskeligheder med at åbne og sende mails til selskabet, hvilket førte til en anmeldelse på Trustpilot. Selskabet forsøgte at hjælpe med mailproblemerne og modtog efterfølgende de ønskede oplysninger, herunder MR-skanninger og journaler fra egen læge og sygehus.

Selskabets afvisning

På baggrund af den indhentede dokumentation, herunder en speciallægeerklæring fra august 2019, traf selskabet afgørelse om, at den direkte skade efter hændelsen i 2015 ikke havde medført blivende gener på 5% eller derover. Klageren var uenig i denne afgørelse, og sagen blev forelagt selskabets klageansvarlige, som fastholdt afgørelsen i november 2019.

Klageren fastholdt, at hun havde kontaktet selskabet flere gange, også skriftligt, og at telefoniske henvendelser tilsyneladende ikke var blevet noteret. Hun understregede, at hendes daglige smerter og begrænsninger i at sidde længe var direkte følger af ulykken i 2015, og at selskabets afvisning manglede evidens. Selskabet fastholdt deres afgørelse og henviste til, at klageren ikke havde dokumenteret et varigt mén på 5% eller derover.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at give klageren medhold i hendes krav om anerkendelse af varigt mén.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende i sin afgørelse:

• Manglende dokumentation for varigt mén: Klageren har ikke godtgjort, at hendes gener som følge af ulykken den 15. maj 2015 udgør et varigt mén på 5% eller derover.
• Lægelige akter:
  • Der er ikke dokumenteret strakssymptomer for klagerens gener i højre hofte og lænderyg.
  • Den neurokirurgiske speciallægeerklæring af 9. august 2019 har skønnet, at der hverken er traumatologisk eller tidsmæssig sammenhæng mellem klagerens gener i højre hofte og lænderyg og den anmeldte ulykke.
  • Generne fra klagerens venstre flanke/ribben var midlertidige og er ikke længere til stede.
  • En ultralydsskanning af venstre hofte/lår den 25. februar 2016 viste alene bursitis trochanterica (slimsækbetændelse på ydersiden af låret).
  • En MR-skanning af bækken den 6. april 2019 viste en forkalkning på højre side, tæt på ledkapslen i gluteus mediusmusklen, men hofteleddet fandtes ellers normalt.
  • For så vidt angår klagerens gener i venstre hofte, hvor klageren fortsat har daglige smerter, fandtes der ved objektiv undersøgelse direkte knogleømhed ved venstre SI led, fri bevægelighed i begge hofter, men lette smerter ved bevægelse i yderstilling og direkte palpationsømhed ved trochanter major bilateralt.
• Méntabel: Det fremgår af Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel punkt D.2.9.1, at "Brud på lårbenshals, helet med smerter og let nedsat bevægelighed" vurderes til et varigt mén på 5%. Klagerens tilstand opfylder ikke dette kriterium.

På baggrund af ovenstående finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hun er påført et varigt mén på 5% eller derover som følge af den anmeldte hændelse den 15. maj 2015.

Nævnet finder i øvrigt ikke grundlag for at kritisere selskabets sagsbehandling.

Som følge heraf får klageren ikke medhold.