Afvisning af invaliditetsdækning efter bilulykke: Tvivl om årsagssammenhæng og méngrad

Denne sag omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Privatsikring vedrørende dækning af ménerstatning efter en trafikulykke i januar 2015.

Sagens baggrund

Klageren blev den 5. januar 2015 påkørt bagfra på motorvejen, hvilket medførte smerter i ryg og nakke. Hun anfører, at hun i dag lider af kronisk piskesmældssyndrom og lever med kroniske smerter, der har nedsat hendes funktionsniveau betydeligt, og at hun er i fleksjob. Klageren anmeldte skaden til Privatsikring den 13. januar 2016.

Efter ulykken konsulterede klageren egen læge og skadestuen i dagene 5., 6. og 8. januar 2015. Herefter var der ingen journalnotater i et år, indtil klageren igen søgte læge den 4. januar 2016 på grund af tiltagende lændegener, som hun angav var forårsaget af en længere flyvetur en måned forinden. Klageren var sygemeldt i en uge efter ulykken og arbejdede derefter på nedsat tid, inden hun genoptog fuldtidsarbejde frem til januar 2016.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren påstår, at hendes kroniske smerter og nedsatte funktionsniveau er en direkte følge af ulykken, og at hendes méngrad er over 5 procent. Hun argumenterer for, at hendes manglende lægekontakt i 2015 ikke betyder, at hun var rask, men at hun kæmpede for at opretholde sit arbejde. Klageren bestrider forsikringsselskabets påstand om, at hendes gener skyldes en flyvetur eller degenerative forandringer, og henviser til en speciallægeerklæring fra hendes pensionsselskab af 29. juni 2018, der vurderer hendes funktionsniveau nedsat med 2/3 eller mere, og at dette skyldes ulykken. Hun mener, at forsikringsselskabets egen speciallægeerklæring af 11. august 2016 er partisk og usand.

Forsikringsselskabets påstande og argumenter

Privatsikring har afvist dækning med den begrundelse, at klagerens gener ikke i tilstrækkelig grad kan henføres til ulykken den 5. januar 2015, således at ulykken har medført et varigt mén på mindst 5 procent. Selskabet har lagt vægt på, at der ikke er dokumenteret brosymptomer, og at der var en lang periode uden lægekontakt efter ulykken. De anfører, at klagerens lændegener i januar 2016 ifølge journalen var relateret til en flyvetur, og at der er påvist degenerative forandringer i lænderyggen, som ulykken ikke er egnet til at medføre. Selskabet støtter sig til en neurokirurgisk speciallægeerklæring af 11. august 2016, som vurderer, at der ikke er sikre følger efter ulykken, og at der ikke er tidsmæssig årsagssammenhæng mellem ulykken og de pludselige svære og vedvarende gener et år efter ulykken. Desuden har Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) i udtalelser af 13. oktober 2017 og 27. marts 2018 vurderet klagerens varige mén til mindre end 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng.

Nævnet har gennemgået sagen og finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Ankenævnets begrundelse

Ankenævnet har lagt vægt på udtalelserne fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 13. oktober 2017 og 27. marts 2018. Disse udtalelser konkluderer, at klagerens varige mén som følge af ulykken den 5. januar 2015 er mindre end 5 procent på grund af manglende årsagssammenhæng.

Det er nævnets vurdering, at det ikke i tilstrækkeligt omfang er sandsynliggjort, at klagerens aktuelle ryggener kan tilskrives skaden den 5. januar 2015. Nævnet har i den forbindelse lagt vægt på følgende:

• Ulykken var et forholdsvis beskedent traume, hvor klageren umiddelbart efter kunne køre videre fra skadestedet.
• Der var en meget begrænset lægekontakt i perioden fra den 8. januar 2015 til den 4. januar 2016. Klageren raskmeldte sig til sit arbejde cirka en uge efter skaden.
• Da klageren søgte læge den 4. januar 2016, oplyste hun, at generne havde været særligt udtalte siden en flyvetur en måned forinden.

Nævnet finder desuden, at den reumatologiske speciallægeerklæring af 23. juli 2018 ikke fører til et andet resultat i sagen.