Afgørelse om afslag på udbetaling af forsikringssum ved kritisk sygdom (CML)

Denne sag omhandler en forsikringstagers ansøgning om udbetaling af en sum ved visse kritiske sygdomme, specifikt kronisk myeloid leukæmi (CML), og Pensionskassen for Sundhedsfaglige (PKA) afslag herpå.

Sagens baggrund

Klageren fik den 9. september 2021 konstateret kronisk myeloid leukæmi (CML) i rolig/kronisk fase og blev sat i behandling med Imatinib, et middel til immunterapi. Klageren ansøgte herefter PKA om udbetaling af en forsikringssum for kritisk sygdom.

Klagerens påstande

Klageren anførte, at hendes diagnose er behandlingskrævende og livstruende, hvis den ikke medicineres, og at den derfor burde opfylde betingelserne for udbetaling. Hun fremhævede, at PKA's afslag modsiger deres egen formulering om, at sygdommen skal være behandlingskrævende, da hun netop er i behandling. Klageren mente desuden, at PKA's kriterier for behandlingsmidler var uklare, da det ikke fremgik, at Imatinib ikke var omfattet. Endvidere anførte klageren, at hun havde kendskab til et andet PKA-medlem med samme diagnose, som havde fået udbetaling, hvilket hun mente skabte præcedens og var uforståeligt.

Selskabets påstande

PKA afviste klagerens ansøgning med henvisning til, at sygdommen ikke opfyldte forsikringsbetingelsernes kriterier. Selskabet fastholdt, at for at få udbetalt summen for kronisk myeloid leukæmi, skal sygdommen være konstateret i accelereret fase eller blastkrise, og derudover være behandlingskrævende. PKA oplyste, at klagerens CML var i rolig fase, og at den iværksatte behandling med Imatinib ikke opfyldte definitionen af "behandlingskrævende" i forsikringsbetingelserne, som kræver celledræbende behandling (inkl. kemoterapi, målrettet kræftbehandling, stråleterapi) og/eller stamcelletransplantation. PKA bemærkede desuden, at en eventuel tidligere fejludbetaling til et andet medlem ikke ville danne præcedens for fremtidige sager, da vurderinger altid baseres på de gældende forsikringsbetingelser. Selskabet oplyste, at klageren ville have mulighed for at søge igen, hvis sygdommen forværredes til accelereret fase eller blastkrise.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Nævnet har blandt andet lagt vægt på, at det fremgår af hospitalsjournalnotatet af 9. september 2021, at klagerens sygdom, kronisk myeloid leukæmi (CML), var i rolig fase. Dette er afgørende, da kravet i forsikringsbetingelserne – som specificeret i Vilkår for gruppeforsikring ved død, førtidspensionering og visse kritiske sygdomme (Bilag 6) § 7, stk. 1 – alene dækker CML i accelereret fase eller blastkrise, hvilket ikke var opfyldt i klagerens tilfælde. Nævnet har herefter ikke fundet anledning til at tage stilling til, om en behandling med Imatinib kan opfylde forsikringens krav i relation til at være "behandlingskrævende kronisk myeloid leukæmi". Klagerens øvrige anbringender kan ikke føre til et andet resultat. Som følge heraf får klageren ikke medhold.