Afvisning af dækning for skulderskade efter hændelse med bundsuger

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Topdanmark Forsikring A/S vedrørende dækning af en skulderskade under en ulykkesforsikring. Forsikringstageren anmeldte en skade, der skete den 28. april 2018, hvor hun fik et "knæk" i skulderen under løft af en bundsuger, der gled ud af hånden.

Sagens forløb og parternes påstande

Skaden blev oprindeligt anmeldt som en arbejdsskade til Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). AES afviste imidlertid sagen den 10. juni 2020 med den begrundelse, at der ikke var tilstrækkelig årsagssammenhæng, og at skaden ikke var omfattet af Arbejdsskadesikringsloven § 6, stk. 1. Ankestyrelsen fastholdt denne afgørelse den 12. januar 2021.

Forsikringstageren klagede til Ankenævnet for Forsikring og anførte, at hendes skuldergener stammer fra hændelsen med bundsugeren, som hun beskriver som et kraftigt træk i armen. Hun påpegede, at en ortopædkirurg har vurderet skaden som traumeudløst og ikke overbelastning. Hun forklarede, at den manglende tidsnære lægelige dokumentation skyldtes fejl fra hendes egen læge, som ikke journaliserede telefoniske kontakter. Desuden korrigerede hun den oprindelige oplysning om bundsugerens vægt fra 5 kg til 15-18 kg, når den var fyldt med vand, hvilket understøtter en kraftigere skademekanisme.

Topdanmark Forsikring A/S fastholdt deres afvisning af dækning. Selskabet argumenterede, at der ikke var dokumentation for straks- og brosymptomer, hvilket er et krav for dækning under ulykkesforsikringen. De henviste til, at forsikringstageren først søgte lægehjælp næsten et år efter hændelsen (9. april 2019), og at lægejournalen fra denne dato nævnte belastningsrelaterede skuldersmerter efter en akut overbelastning fra svømning 11 måneder tidligere, og at smerterne var forsvundet over vinteren, men var kommet igen. Selskabet lagde vægt på, at en SLAP-læsion typisk ikke går i sig selv og kommer igen, og at konstante smerter ville have været til stede fra skadedatoen, hvis skaden var opstået som følge af hændelsen den 28. april 2018.

Tidslinje for relevante begivenheder

Sagen omfatter bilag fra forsikringstageren, selskabet, AES og Ankestyrelsen, samt lægejournaler og epikriser fra sygehuse og fysioterapeuter.

Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, og klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. I denne sag har nævnet lagt vægt på, at de tidsnære lægelige oplysninger ikke dokumenterer, at klageren har været udsat for den anmeldte hændelse. Det er særligt indgået, at klagerens gener første gang beskrives næsten et år efter den anmeldte skadedato, og at klageren selv har angivet, at hun i den mellemliggende periode har været symptomfri i et længere tidsrum.

Nævnet har desuden lagt vægt på, at Arbejdsmarkedets Erhvervssikring og Ankestyrelsen i deres afgørelser af 10. juni 2020 og 12. januar 2021 har vurderet, at der ikke er årsagssammenhæng mellem hændelsen og skaden, idet der ikke er dokumenteret straks- og brosymptomer. Dette er i overensstemmelse med kravene i forsikringsbetingelserne punkt 14 og 15, som angiver, at forsikringen dækker direkte følger af et ulykkestilfælde med krav om årsagssammenhæng, og at skader som følge af nedslidning eller overbelastning, der ikke er pludselige, ikke dækkes.

Klagerens anbringender om manglende dokumentation på grund af fejl fra lægehuset, fejlinformation om bundsugerens vægt, og at skaden er opstået på baggrund af en kraftig skademekanisme, som er adækvat med skaden, kan under de foreliggende omstændigheder ikke føre til et andet resultat, da der fortsat mangler dokumentation for straks- og brosymptomer.