Afvisning af dækning for postcommotionelt syndrom efter fald - Topdanmark Forsikring

Sagen omhandler en forsikringstagere, der har en ulykkesforsikring hos Topdanmark Forsikring A/S via COOP Forsikring, og som har anmeldt et fald med efterfølgende symptomer, som hun mener er følger af en hjernerystelse. Selskabet har afvist dækning, og sagen er indbragt for Ankenævnet for Forsikring.

Hændelsesforløb

Den 26. december 2019 faldt forsikringstageren bagover på en glat terrasse og slog ryg, nakke og hoved. Hun beskriver, at hun landede mest på sin højre side og ramte sit baghoved mod en vasketøjskurv. Efter faldet oplevede hun massiv utilpashed og symptomer på hjernerystelse, herunder hovedpine, træthed og koncentrationsbesvær. Hun søgte læge den 3. januar 2020, da lægen havde lukket mellem jul og nytår, og blev henvist til fysioterapi. En speciallægeerklæring af 2. marts 2021 beskriver, at klageren har vedvarende gener svarende til et postcommotionelt syndrom.

Klagerens påstande

Klageren ønsker, at selskabet anerkender årsagssammenhæng mellem ulykken og hendes nuværende kroniske symptomer, herunder et postcommotionelt syndrom, og udbetaler méngodtgørelse på mindst 5%. Hun anfører, at den forsinkede lægekontakt skyldtes jul og nytår, og at speciallægen har anerkendt følgerne efter hjernerystelsen. Hun mener, at lægens manglende notering af symptomer den 3. januar 2020 ikke skal komme hende til skade.

Selskabets argumenter

Selskabet fastholder sin afvisning af dækning. De begrunder dette med manglende dokumentation for årsagssammenhæng mellem faldet og klagerens aktuelle symptomer. Selskabet lægger vægt på, at der ved den første lægekontakt den 3. januar 2020 ikke var oplysninger om hovedpine, kvalme eller opkastning, hvilket de tolker som manglende kliniske tegn på hjernerystelse. De anfører, at en voldsom hjernerystelse, der ville give mén, ville have vist tegn med det samme og ikke først senere. Desuden påpeger selskabet, at der mangler præcise oplysninger om behandlingsforløbet i 2020.

Dokumentation

Sagen indeholder blandt andet:

• Klagerens skadeanmeldelse og korrespondance med nævnet.
• Selskabets redegørelser for sagsforløbet og afgørelsen.
• Lægens henvisning til fysioterapeut af 3. januar 2020.
• Fysioterapeutjournal af 15. januar 2020 og 20. januar 2021.
• Neurokirurgisk speciallægeerklæring af 2. marts 2021.
• Ulykkesforsikringens betingelser, herunder punkt 5 om dækningsomfang (direkte følger af ulykkestilfælde og krav om årsagssammenhæng) samt punkt 7 og 8 om erstatning ved varigt mén (mindst 5% mén fastsat efter Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vejledende méntabel).

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage mod Topdanmark Forsikring A/S. Selskabets afvisning af dækning for følgerne efter faldet den 26. december 2019, herunder et postcommotionelt syndrom, kan ikke kritiseres.

Nævnet begrunder sin afgørelse med, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Efter en gennemgang af sagens oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og hendes gener svarende til et postcommotionelt syndrom.

Ankenævnet har især lagt vægt på følgende:

• Ved klagerens første lægekontakt den 3. januar 2020 (otte dage efter faldet) blev der ikke noteret oplysninger om slag mod hovedet eller symptomer på hjernerystelse i lægens journal.
• I perioden fra den 15. januar 2020 (hvor der i fysioterapeutjournalen er noteret oplysninger om gener i form af hovedpine, træthed og koncentrationsbesvær) og frem til den 17. juli 2020 (hvor klageren fremsender en status over sine gener til selskabet) er der ikke beskrevet symptomer på hjernerystelse i sagens lægelige akter. Klageren ses ikke at have kontaktet sin egen læge med symptomer på hjernerystelse i denne periode.

Klagerens anbringender om, at hun ikke kunne få en tid hos lægen tidligere på grund af jul og nytår, og at lægens manglende notering af symptomer ikke skal komme hende til skade, ændrer ikke på nævnets vurdering. Selskabets afgørelse er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes krav om årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning.