Afvisning af erstatning for skulderskade: Manglende bevis for årsagssammenhæng mellem ulykke og gener

Klageren har en ulykkesforsikring hos TJM Forsikring og har anmeldt en skulderskade, som klageren mener er opstået ved et ulykkestilfælde. Sagen drejer sig om, hvorvidt skaden er dækningsberettiget under forsikringen, herunder spørgsmålet om årsagssammenhæng og den korrekte skadedato.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte den 16. november 2019 en skade, der ifølge anmeldelsen skete den 7. september 2019, hvor klageren faldt og stødte sin højre skulder under flytning af et møbel. Klageren oplevede efterfølgende store smerter og nedsat funktion i skulderen.

Forløbet inkluderer:

• 5. september 2019: Klageren opsøgte egen læge med smerter i højre skulder ("Slået/vrid i min skulder").
• 24. september 2019: Første konsultation hos egen læge, henvisning til fysioterapi.
• Oktober 2019: Yderligere konsultation hos egen læge, smertestillende medicin.
• 17. oktober 2019: Fysioterapeutjournal noterer ukendt årsag til generne, debut i sommeren 2019.
• 19. december 2019: Klageren blev opereret i skulderen. Operationsnotatet beskrev degenerative forandringer og en inflammatorisk tilstand (synovit) i leddet, samt rotator cuff-syndrom, men ingen huller eller traumerelaterede skader.

Parternes hovedpåstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren ønsker, at TJM Forsikring anerkender skaden som opstået ved et ulykkestilfælde og udbetaler godtgørelse for varigt mén. Klageren fastholder, at den korrekte skadedato er den 9. juli 2019, ikke den 7. september 2019, og at Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings (AES) udtalelse er baseret på faktuelle fejl vedrørende datoer og årsagssammenhæng. Klageren anfører, at der ikke tidligere har været skulderproblemer, og at smerterne opstod pludseligt efter hændelsen.

TJM Forsikrings påstand: Selskabet har afvist dækning med henvisning til, at klageren ikke har bevist, at generne i højre skulder er opstået ved et dækningsberettiget ulykkestilfælde. Selskabet har lagt vægt på:

• Klagerens egen angivelse af skadedatoen som 7. september 2019 i skadeanmeldelsen og den første klage.
• Lægejournaler, der viser, at klageren opsøgte læge med skuldergener to dage før den anmeldte skadedato (5. september 2019).
• Fysioterapeutjournalen, der angiver ukendt årsag og debut i sommeren 2019.
• Operationsnotatet, der konstaterede degenerative forandringer og inflammation, som selskabet mener ikke er relateret til et traume.
• En vejledende udtalelse fra AES, der vurderede klagerens varige mén til mindre end 5% og fandt, at der ikke var årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse og klagerens gener, da der var beskrevet gener forud for skadedatoen, og der manglede dokumentation for strakssymptomer.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på klagerens skadeanmeldelse, korrespondance mellem parterne, journaler fra klagerens praktiserende læge og fysioterapeut, operationsnotat fra skulderoperationen samt en vejledende udtalelse fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Forsikringsbetingelserne definerer et ulykkestilfælde som en pludselig hændelse, der forårsager personskade, og kræver årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og skaden for at opnå dækning.

Klageren får ikke medhold.

Ankenævnet har vurderet, at klageren ikke har bevist, at ulykken er sket den 9. juli 2019, som klageren har anført. Nævnet har lagt vægt på, at klageren i skadeanmeldelsen og i en klage til selskabet selv angav skadedatoen som den 7. september 2019. Dette indikerer, at der ikke er tale om en tastefejl, som klageren har påstået.

Nævnet bemærker desuden, at det fremgår af det lægelige materiale, at klageren opsøgte læge den 5. september 2019 med smerter i højre skulder – altså to dage før den anmeldte hændelse den 7. september 2019. Fysioterapeutjournalen af 17. oktober 2019 angiver endvidere, at generne debuterede i sommeren 2019, og at årsagen var ukendt. Ved operationen den 19. december 2019 blev der fundet degenerative forandringer i skulderleddet, hvilket ikke er foreneligt med et akut traume.

Ankenævnet har også lagt vægt på udtalelsen fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) af 22. februar 2023. AES har vurderet, at klagerens varige mén er mindre end 5%, idet det ikke er godtgjort, at generne i højre skulder er en følge af hændelsen den 7. september 2019. AES har konkluderet, at der ikke er sandsynliggjort årsagssammenhæng mellem hændelsen og klagerens gener, da der ikke forefindes dokumentation for strakssymptomer, og der var beskrevet gener fra skulderen forud for den angivne skadedato. Nævnet finder, at der ikke er grundlag for at kritisere selskabets afgørelse, da AES' udtalelse ikke hviler på faktuelle fejl.

Det er efter almindelige forsikringsretlige principper klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav, herunder at der er sket et dækningsberettigende ulykkestilfælde, og at der er årsagssammenhæng mellem ulykkestilfældet og den skete skade. Klageren har ikke løftet denne bevisbyrde.