Afvisning af mén-erstatning efter faldulykke: Manglende årsagssammenhæng?

Denne sag omhandler en klage over Tryg Forsikring A/S's afvisning af méngradserstatning under en ulykkesforsikring efter en faldulykke, der angiveligt forårsagede skuldergener.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren faldt den 28. maj 2018 og landede på sin højre skulder. Efterfølgende oplevede klageren vedvarende smerter, hævelse, nedsat bevægelse og aflåsningstilfælde i skulderen. Klageren blev henvist til ortopædkirurgisk ambulatorium og fysioterapi, men uden mærkbar bedring. Klageren anfører, at hun aldrig tidligere har haft gener fra højre skulder, selvom en journalnotat fejlagtigt antyder dette. Skaden blev anmeldt til Tryg Forsikring den 15. juli 2018. Første lægekontakt vedrørende skuldergenerne fandt sted den 20. marts 2019, næsten 10 måneder efter ulykken.

Parternes påstande og argumenter

Klageren påstår, at der er en klar sammenhæng mellem faldet og de fortsatte skuldergener. Hun ønsker en fastsættelse af en méngrad på minimum 5% og udbetaling af erstatning. Klageren fremhæver, at generne har haft store konsekvenser for både hendes arbejdsliv (plejesektoren) og privatliv, og at hun har tegnet en ulykkesforsikring netop for sådanne tilfælde.

Tryg Forsikring afviste dækning med henvisning til manglende årsagssammenhæng. Selskabet sendte sagen til vurdering hos Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES). Selskabet argumenterede for, at der ikke var dokumentation for straks- og brosymptomer mellem ulykken og klagerens gener, og at klageren først søgte læge næsten 10 måneder efter ulykken. Selskabet henviste også til forsikringsbetingelserne, der udelukker dækning for forudbestående mén eller lidelser, og nævnte en ikke-traumeudløst forkalkning på røntgenbilledet.

Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings udtalelse

Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) afgav en vejledende udtalelse den 22. februar 2021. AES's lægekonsulent vurderede, at det ikke med overvejende sandsynlighed var godtgjort, at klagerens aktuelle gener skyldtes hændelsen den 28. maj 2018, da der manglede oplysninger om brosymptomer. Brosymptomer defineres som vedvarende symptomer, der opstår i forbindelse med eller umiddelbart efter skaden og danner bro mellem ulykken og de aktuelle gener. AES lagde vægt på, at generne først blev beskrevet i anmeldelsen den 15. juli 2018 og først førte til lægekontakt den 20. marts 2019. På baggrund heraf vurderede AES, at hændelsen ikke havde medført et varigt mén på 5% eller derover.

Sagens tidslinje

Ankenævnet for Forsikring afgør, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet finder, at klageren ikke har bevist, at der er årsagssammenhæng mellem den anmeldte hændelse den 28. maj 2018 og hendes skuldergener. Derfor kan nævnet ikke kritisere selskabets afgørelse om at afvise méngradserstatning.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende forhold:

• Tidspunkt for lægekontakt: Klageren søgte først læge med sine skuldergener den 20. marts 2019, hvilket er næsten 10 måneder efter den anmeldte ulykke. Dette tidsrum svækker sandsynligheden for en direkte årsagssammenhæng.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikrings vurdering: Nævnet har tillagt vægt til den vejledende udtalelse af 22. februar 2021 fra Arbejdsmarkedets Erhvervssikring. Denne udtalelse konkluderer, at klagerens varige mén som følge af hændelsen den 28. maj 2018 er mindre end 5% på grund af manglende årsagssammenhæng. AES fandt det ikke sandsynliggjort, at de aktuelle gener skyldtes hændelsen, da der ikke forelå oplysninger om brosymptomer.
• Bevisbyrde: Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Klagerens anbringender om, at hun så tiden an, før hun gik til lægen, og at hun ikke tidligere har haft gener fra højre skulder, ændrer ikke på nævnets vurdering af den manglende årsagssammenhæng og bevisbyrden.