PFA Pension: Afslag på invalidepension efter blodprop - Erhvervsevnetab vurderet til mellem 1/2 og 2/3

Denne sag omhandler en klagers anmodning om genoptagelse af udbetaling af invalidepension og præmiefritagelse fra PFA Pension, med virkning fra den 2. juli 2019, baseret på tab af erhvervsevne.

Sagens baggrund

Klageren fik i september 2002 en blodprop i hjernen og blev tilkendt førtidspension i 2004. PFA Pension ydede dækning for tab af erhvervsevne fra 1. marts 2004 til 1. april 2015, hvorefter udbetalingerne blev standset med henvisning til klagerens erhvervsmæssige formåen. I en tidligere sag fra 2017 (sagsnr. 90457) fik Ankenævnet for Forsikring medhold i, at klageren ikke havde bevist, at hans erhvervsevne var nedsat med mindst halvdelen. Nævnet bemærkede dengang, at klageren qua bestyrelsesposter og ansættelse som direktør havde bragt sig i en bevismæssig vanskelig position.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren oplevede tiltagende helbredsproblemer i 2018 og 2019. Samtidig ophørte driften af hans virksomhed den 30. juni 2018, og den blev erklæret konkurs den 8. marts 2019. Klageren anmodede om genoptagelse af sagen den 2. juli 2019, idet han anførte, at han på dette tidspunkt ikke længere havde tilknytning til arbejdsmarkedet eller selskaber.

Klageren påstår, at han opfylder både de helbredsmæssige og de indtægtsmæssige betingelser for udbetaling af erhvervsevnetabsdækning. Han argumenterer, at hans erhvervsmæssige aktiviteter ikke har givet et økonomisk afkast, og at de selskaber, han var tilknyttet, er lukkede, og han bestrider ikke længere lønnede poster. Klageren fremhæver desuden, at det ikke er en betingelse for genoptagelse af udbetalingen, at der er sket en helbredsmæssig forværring.

Klagerens indtjening fra virksomhed og offentlig pension er som følger:

Selskabets påstande og argumenter

PFA Pension fastholder afvisningen af at udbetale helbredsbetingede ydelser. Selskabet anfører, at klageren ikke har løftet bevisbyrden for, at hans erhvervsevne er nedsat til enten en tredjedel eller halvdelen af hans fulde erhvervsevne. PFA henviser til, at der ikke er tilkommet nye lægelige oplysninger eller andre øvrige oplysninger efter juni 2017, der dokumenterer en helbredsmæssig forværring i dækningsberettiget grad.

Selskabet påpeger uoverensstemmelser mellem klagerens egne oplysninger i funktionsskemaet og journalen fra egen læge, samt at klageren undlod at give korrekte oplysninger om sine erhvervsmæssige aktiviteter i forbindelse med en neuropsykologisk undersøgelse. PFA mener, at sådanne fejlbehæftede oplysninger kan påvirke den prognostiske vurdering.

PFA henviser til forsikringsbetingelsernes § 8, stk. 4, der fastslår, at vurderingen af erhvervsevnetab er uafhængig af tilkendelse af offentlig førtidspension og andre offentlige ydelser. Selskabet mener, at ophøret af klagerens virksomhedsaktiviteter i 2018 ikke er begrundet i hans helbredsmæssige forhold og derfor er uden betydning for vurderingen af hans erhvervsevne.

Selskabet, PFA Pension, skal anerkende, at klagerens erhvervsevne siden den 2. juli 2019 har været nedsat med mellem 1/2 og 2/3. Selskabet skal på denne baggrund udbetale helbredsbetingede ydelser til klageren. Forfaldne krav skal forrentes jf. Forsikringsaftaleloven § 24.

Klageren får i øvrigt ikke medhold, og klagegebyret tilbagebetales.

Begrundelse for afgørelsen

Nævnet har lagt vægt på, at klageren efter det oplyste ikke længere oppebærer lønindtægter eller indtægter fra selvstændigt erhverv. Klageren vil på det brede arbejdsmarked under hensyntagen til hans skånebehov kun i begrænset omfang være i stand til at tjene penge.

Nævnet har også lagt vægt på den neuropsykologiske undersøgelse af 23. december 2019, hvoraf det fremgår, at klageren har flere gode intakte kognitive færdigheder, men oplever gener som:

• Hurtig mental udtrætning
• Koncentrationsbesvær
• Glemsomhed
• Nedsat overblik
• Vanskeligheder med at overskue komplekse problemstillinger
• Tendens til at gå i stå i sin tankeproces

Det fremgår tillige, at klageren altid har hovedpine i en eller anden grad og en generende synsfeltsdefekt. Undersøgelsens konklusion anfører, at klageren vil have behov for overskuelige opgaver, ingen krav til koncentration over længere tid, undgåelse af tidspres og deadlines, anvendelse af kalender, noter og lignende, rolige omgivelser samt regelmæssige pauser og hvile. Endvidere er der behov for hensyntagen til synsfeltsdefekt. Klageren vurderes ikke at kunne honorere de krav, der stilles på arbejdsmarkedet, og arbejdsprøvning vurderes ikke relevant.

Nævnet har ved vurderingen af, at klagerens erhvervsevne ikke kan anses for at være nedsat med mere end 2/3, bl.a. lagt vægt på, at klageren i de senere år har arbejdet i mindre omfang i selvstændig virksomhed. Nævnet finder, at det ikke kan føre til et andet resultat, at klagerens tilstand efter det oplyste har været uændret i mere end 10 år, og at der ikke er oplysninger om, at klageren er blevet arbejdsprøvet.