Afgørelse om afslag på udbetaling af engangsbeløb ved kritisk sygdom - Symptomdebut før forsikringsstart

Sagen omhandler en klage over PensionDanmarks afslag på udbetaling af et engangsbeløb ved kritisk sygdom (sklerose).

Sagens faktiske omstændigheder

Klager blev optaget som medlem af arbejdsmarkedspensionen i PensionDanmark den 1. november 2020 og blev dermed omfattet af en forsikring ved visse kritiske sygdomme. Den 2. maj 2021 ansøgte klageren om udbetaling af et engangsbeløb på grund af diagnosen sklerose og neuromyelitis optica, som blev stillet i april 2021.

Ifølge lægejournaler, herunder notater fra neurologisk ambulatorium af 4. marts 2021 og 19. april 2021, debuterede klagerens symptomer (føleforstyrrelser, prikken i fødderne, styringsbesvær) i april 2020 eller ca. seks måneder før marts 2021. Frem til diagnosetidspunktet i april 2021 var der kun indbetalt fem måneders pensionsbidrag fra arbejdsgiveren.

Klagerens påstande og argumenter

Klageren anførte, at symptomerne på sklerose først begyndte i december 2020 samt januar og februar 2021. Klageren hævdede, at der var fejl i lægejournalen, og at lægen havde lovet at rette disse. Desuden mente klageren at have fået oplyst af en medarbejder hos selskabet, at erstatning kunne udbetales, selvom man ikke havde været dækket i et år.

Klageren blev af sekretariatet gentagne gange anmodet om at fremsende dokumentation fra lægen vedrørende de påståede fejl i journalen, men har ikke fremsendt yderligere oplysninger.

Selskabets påstande og argumenter

PensionDanmark afslog udbetalingen med henvisning til deres forsikringsbetingelser. Selskabet anførte, at klagerens symptomer på diagnosen debuterede i april 2020, hvilket var før klageren blev optaget i pensionsordningen den 1. november 2020. Endvidere var der kun indbetalt fem måneders pensionsbidrag fra arbejdsgiveren frem til diagnosetidspunktet, hvilket er mindre end den krævede periode ifølge forsikringsbetingelserne.

Klageren får ikke medhold i sin klage.

Ankenævnet har lagt vægt på de foreliggende lægejournaler, hvoraf det fremgår, at klagerens symptomer på sklerose debuterede forud for hans optagelse i pensionsordningen den 1. november 2020. Specifikt fremgår det af lægenotat af 4. marts 2021, at symptomerne startede ca. seks måneder tidligere, og af lægenotat af 19. april 2021, at føleforstyrrelserne debuterede i april 2020.

Nævnet har endvidere lagt vægt på selskabets oplysning om, at der frem til diagnosetidspunktet i april 2021 alene var indbetalt fem måneders pensionsbidrag fra arbejdsgiveren. Dette er afgørende i henhold til PensionDanmarks forsikringsbetingelser § 15, stk. 14, som fastslår, at et engangsbeløb ikke udbetales, hvis der er indbetalt pensionsbidrag fra arbejdsgiveren i mindre end 12 måneder inden for de sidste fire år, når symptomerne på diagnosen var til stede, allerede før medlemmet blev optaget i PensionDanmark.

Klageren har ikke fremlagt dokumentation, der understøtter hans synspunkt om, at symptomerne først begyndte efter tidspunktet, hvor han blev optaget i pensionsordningen. På baggrund af sagens oplysninger kan nævnet derfor ikke kritisere selskabets afslag på udbetaling af erstatning.