Afvisning af dækning for knæskade under ulykkesforsikring grundet slidgigt

Denne sag omhandler en klage til Ankenævnet for Forsikring vedrørende en ulykkesforsikringstagers krav om dækning for en knæskade opstået under et motionsløb i juni 2019. Klageren oplevede et vrid i venstre knæ med øjeblikkelig smerte og nedsat bevægelighed, hvilket førte til en kikkertoperation i august 2019.

Sagens faktiske omstændigheder

Klageren anmeldte skaden den 7. oktober 2019 og beskrev, hvordan han under et motionsløb trådte ned i et hul, hvilket resulterede i en knasen og stærk smerte i knæet. Efterfølgende oplevede han konstante smerter og stærkt nedsat bevægelighed. Medicinske undersøgelser, herunder røntgen og MR-scanninger, viste degenerative forandringer, meniskcyster og slidt brusk i knæet. I juli 2021 blev det besluttet, at klageren skulle have et nyt kunstigt knæ.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande:

• Klageren ønsker anerkendelse af, at knæskaden direkte skyldes ulykken i juni 2019.
• Han afviser, at slidgigt er årsagen til hans gener, da knæet var velfungerende indtil ulykken.
• Han mener, at forsikringsselskabets afgørelse er forkert, og at der ikke er medicinsk bevis for, at skaden skyldes slidgigt.

Forsikringsselskabets påstande:

• Selskabet afviser dækning med henvisning til, at de anmeldte gener ikke skyldes ulykken, men hovedsageligt slidgigt i venstre knæ.
• De henviser til, at forsikringen ikke dækker forværring af følger, der skyldes forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse, uanset om der har været symptomer før ulykkestilfældet.
• Selskabet påpeger, at klageren tidligere har haft knælidelser, herunder kikkertoperationer i 2001 og 2003, og har modtaget erstatning for en méngrad på 5% i 2003 for en knælidelse.
• Lægekonsulenter har vurderet, at klagerens nuværende gener skyldes slidgigt, og at der ikke er medicinsk årsagssammenhæng mellem traumet fra juni 2019 og de efterfølgende gener.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på omfattende journalmateriale, herunder lægejournaler, MR-scanninger, røntgenbilleder, funktionsattester (FP 470) og speciallægeerklæringer. Disse dokumenter viser degenerative forandringer, meniskcyster og slidt brusk i klagerens knæ. Lægekonsulenterne har konsekvent vurderet, at klagerens gener skyldes slidgigt, som var til stede før ulykken, og at ulykken alene har udløst symptomer på en allerede eksisterende tilstand. Selskabet har også henvist til Forsikring & Pensions principper for indhentning af speciallægeerklæringer.

Nævnet finder ikke grundlag for at give klageren medhold i hans krav.

Ankenævnet har lagt vægt på følgende:

• Det påhviler klageren at bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav i henhold til almindelige forsikringsretlige principper.
• Forsikringsvilkårene udelukker dækning for tilstande, der efter lægelig erfaring ikke kan antages at være en følge af et ulykkestilfælde, men skyldes sygdom eller sygelige forandringer. Dette gælder også, selvom tilstanden konstateres efter et ulykkestilfælde. Specifikt fremgår det af forsikringsvilkårenes afsnit 6.7.1 og 6.7.2, at forsikringen ikke dækker 'Forværring af et ulykkestilfældes følger, der skyldes enhver forudbestående sygdom, sygdomsanlæg eller lidelse – uanset om der har været symptomer eller ej før ulykkestilfældet'.
• Klageren har tidligere i 2001 og 2003 fået foretaget kikkertoperationer i venstre knæ med resektion af en del af den indvendige menisk. Han modtog i 2003 erstatning for en méngrad på 5% for en knælidelse.
• Senere røntgenundersøgelser og MR-scanninger har vist slidgigt i venstre knæ. Journalnotater fra 20/9 2019 indikerer, at klageren havde begyndende artrose-forandringer, og at det var disse forandringer, der gav ham problemer.
• Speciallægen i funktionsattesten af 11/12 2020 har angivet diagnosen som 'slidgigt i ve. knæ'.
• Speciallægeundersøgelsen af 10/2 2021 konkluderede, at der ikke var en direkte sammenhæng mellem ulykken den 2. juni 2019, de aktuelle klager og de objektive fund. Det blev fastslået, at patienten tidligere havde fået fjernet en del af den indvendige menisk og fået påvist artrose i knæet, og at denne artrose også var til stede under løbet den 2. juni 2019. Klagerens aktuelle klager kan tilskrives denne artrose i knæet.
• Selvom klagerens samlede gener svarer til et varigt mén på 5% i henhold til méntabellens punkt D.2.7.7, kan langt størstedelen af generne ikke tilskrives det anmeldte ulykkestilfælde. Det varige mén, der er en følge af ulykken, er derfor mindre end 5%.

På baggrund af den samlede medicinske dokumentation og forsikringsvilkårene finder nævnet, at klagerens gener hovedsageligt skyldes slidgigt, som er en forudbestående tilstand, og ikke er en direkte følge af ulykkestilfældet.

Klageren får ikke medhold.