Afgørelse om afvisning af dækning for kritisk sygdom efter forsikringens ophør

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Sampension Livsforsikring A/S vedrørende afslag på udbetaling fra en forsikring ved visse kritiske sygdomme, specifikt modermærkekræft (malignt melanom).

Sagens baggrund

Klageren har en forsikring ved visse kritiske sygdomme, som ifølge parterne ophørte den 31. januar 2021. Den 26. januar 2021 fik klageren bortopereret et modermærke, som blev sendt til vævsundersøgelse. Ifølge patologisvaret blev den mikroskopiske vævsundersøgelse foretaget den 3. februar 2021, og konklusionen var modermærkekræft.

Parternes påstande og argumenter

Klagerens påstand: Klageren anfører, at diagnosen blev stillet den 26. januar 2021, operationsdatoen, og at dette tidspunkt er afgørende for dækning. Da denne dato ligger inden forsikringens ophør den 31. januar 2021, mener klageren at være berettiget til udbetaling af forsikringssummen.

Selskabets påstand: Selskabet har afvist udbetaling med henvisning til, at diagnosen først blev stillet den 3. februar 2021, hvilket er efter forsikringens ophør. Selskabet baserer sin afgørelse på forsikringsbetingelserne, der definerer, hvornår en diagnose anses for stillet:

• Afsnit G § 38, stk. 16 og Afsnit § 46, stk. 2 fastslår, at udbetaling/præmiefritagelse ophører ved udgangen af den måned, hvor udløbsalderen nås, og at diagnosen skal være stillet inden udløbsalderen.
• Afsnit § 46, stk. 1 og § 1 (Betingelser for dækningen ved visse kritiske sygdomme) angiver, at summen udbetales, hvis diagnosen er stillet i forsikringstiden som krævet i betingelserne.
• § 2 (Betingelser for dækningen ved visse kritiske sygdomme) præciserer, at det er diagnosetidspunktet, der er afgørende, ikke tidspunktet for kendskab til diagnosen.
• § 7 A, punkt 1) (Betingelser for dækningen ved visse kritiske sygdomme) definerer, at en kræftdiagnose anses for stillet, når en speciallæge i vævsundersøgelser (patologisk anatomi) har stillet diagnosen baseret på mikroskopisk undersøgelse af en vævsprøve (biopsi) eller celleprøve (cytologi).

Selskabet argumenterer, at da den mikroskopiske undersøgelse, der bekræftede diagnosen, først blev udført den 3. februar 2021, var diagnosen stillet efter forsikringens ophør den 31. januar 2021.

Relevant dokumentation

• Journalnotat af 26. januar 2021: Beskriver operationen og at væv blev sendt til histologi.
• Patologisvar: Viser at vævsprøven blev mikroskoperet den 3. februar 2021, og det endelige svar blev læst den 4. februar 2021, med konklusionen malignt melanom.
• Forsikringsbetingelserne: De specifikke paragraffer, der definerer diagnosetidspunktet for kræft og forsikringstidens ophør.

Efter en grundig gennemgang af sagen finder Ankenævnet for Forsikring ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse. Klageren får derfor ikke medhold i sin klage.

Nævnet bemærker, at diagnosen malignt melanom først blev stillet den 3. februar 2021. Denne dato er baseret på den mikroskopiske undersøgelse af vævsprøven, som fremgår af patologisvaret. Ifølge forsikringsbetingelserne er det diagnosetidspunktet, der er afgørende for udbetaling ved kritisk sygdom, jf. § 2 i betingelserne for dækningen ved visse kritiske sygdomme. Desuden definerer § 7 A, punkt 1) i samme betingelser, at en kræftdiagnose anses for stillet, når en speciallæge i vævsundersøgelser har stillet diagnosen baseret på en mikroskopisk undersøgelse af en vævsprøve eller celleprøve.

Da forsikringsdækningen ved visse kritiske sygdomme ophørte den 31. januar 2021, og diagnosen først blev stillet den 3. februar 2021, faldt diagnosetidspunktet uden for forsikringstiden. Klagerens argument om, at operationsdatoen den 26. januar 2021 skulle være afgørende, ændrer ikke på dette, da diagnosen ifølge betingelserne kræver en mikroskopisk undersøgelse.

Nævnet henviser desuden til afgørelsen i sag 94571, som understøtter denne fortolkning af diagnosetidspunktet.