Afvisning af dækning til tandregulering: Tvist om årsagssammenhæng mellem barndomstraume og senere skæv tandstilling

Sagen omhandler en tvist mellem klagerens forældre og GF Forsikring A/S vedrørende dækning af udgifter til tandregulering for klagerens fortand (+2) under en ulykkesforsikring.

Sagens Baggrund

Klageren har som lille lidt gentagne tandskader ved fald, og GF Forsikring har tidligere anerkendt erstatningspligten for skader på 8 af klagerens tænder. Fortand +2 er dog kommet skævt ud og generer klageren, hvilket har ført til ønsket om tandretning.

Klagerens Påstande og Argumenter

Klagerens forældre påstår, at der er en årsagssammenhæng mellem de tidligere ulykkestilfælde og den nuværende skæve tandstilling. De argumenterer for, at hvis en mælketand mistes for tidligt, kan det føre til sammenrykning af blivende tænder og frembrudsproblemer, hvilket de mener er sket for klageren. De henviser til, at GF Forsikring selv har udtalt, at den skæve tandstilling er "med overvejende sandsynlighed produkt af vækst og udvikling, ikke et tidligere uspecificeret traume", og mener, at tvivl om sandsynlighedsgraden bør komme klageren til gode.

Forældrene kritiserer GF Forsikrings håndtering af sagen, herunder at selskabet angiveligt ikke har indhentet tilstrækkelige oplysninger fra specialtandlæger, og at de har baseret deres afslag på gamle journaler og røntgenbilleder, som de selv tidligere havde oplyst ikke var tilstrækkelige for en vurdering.

GF Forsikrings Påstande og Argumenter

GF Forsikring fastholder deres afslag på dækning af tandregulering. Selskabet anfører, at den skæve +2 tand ikke er en direkte følge af ulykken i 2003. Deres tandlægekonsulent har vurderet, at røntgenbillederne viser sunde tænder uden tegn på senskade efter tidligere traume, og at den skæve tandstilling "med overvejende sandsynlighed [er] produkt af vækst og udvikling, og ikke et tidligere uspecificeret traume".

Selskabet har desuden indhentet en uvildig vurdering fra en specialtandlæge i ortodonti, som også konkluderede, at traumet på mælketandsincisiverne ikke har nogen årsagssammenhæng med det senere frembrud af +2, som er roteret. GF Forsikring henviser til forsikringsbetingelserne, der kræver, at tandskaden er en direkte følge af et ulykkestilfælde, og at behandlingsmåde og udgift skal godkendes af selskabet forud for behandlingens påbegyndelse.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder, at klageren ikke har bevist, at den spredte tandstilling og rotationen af tanden +2 er forårsaget af ulykken i 2003. Nævnet kan derfor ikke kritisere, at selskabet har afvist at dække udgiften til tandregulering af tanden +2.

Nævnet har lagt vægt på følgende:

• Specialtandlæge 2 har vurderet, at rotationen ikke kan tilskrives det tidligere traume.
• Specialtandlæge 3 har vurderet, at traumet på mælketandsincisiverne ikke har nogen årsagssammenhæng med det senere frembrud af +2, som er roteret.
• Udtalelsen fra specialtandlæge 1 indikerer, at det ikke med sikkerhed kan siges, om rotationen af +2 er et resultat af tandtraumet.

Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, som skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav. Selskabets afslag er i overensstemmelse med forsikringsbetingelsernes punkt 63.10, som angiver, at dækning af tandskader forudsætter, at de er en direkte følge af et ulykkestilfælde. Ligeledes er selskabets krav om forhåndsgodkendelse af behandlingsmåde og udgift i henhold til forsikringsbetingelsernes punkt 61.16.