Afgørelse om afvisning af yderligere ménerstatning efter trafikulykke - If Skadeforsikring

Sagen omhandler en klage fra en forsikringstager over If Skadeforsikrings afvisning af yderligere ménerstatning efter en ulykke, hvor selskabet og Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet, at skaderne skyldes forudbestående helbredsforhold.

Sagens faktiske omstændigheder

Den 9. april 2015 var klageren involveret i en hændelse, hvor en taxachauffør kørte for tidligt, mens klageren var ved at stige ind i bilen. Dette medførte, at klagerens højre ben blev trukket nogle meter hen ad vejbanen, hvilket resulterede i et vrid og slag mod højre hofte og venstre fod. Klageren opsøgte efterfølgende læge på grund af hoftesmerter.

Forløb og medicinske fund

Indledende medicinske undersøgelser, herunder røntgenoptagelser fra maj 2015, viste let artrose i højre hofteled, men normale forhold i venstre hofteled. Over tid udviklede klageren smerter i lænderyggen og hofterne, hvilket førte til fysioterapi. Senere MR-scanninger i 2017 påviste degenerative forandringer i lænderygsøjlen, herunder en diskusudbuling og en mulig L4/L5 diskusprolaps. Klageren har siden ulykken oplevet en væsentlig reduktion i funktionsniveau og livskvalitet.

Parternes hovedpåstande og centrale argumenter

Klagerens påstande

Klageren bestrider, at der er relevant eller aktiv slidgigt i hofterne, og fastholder, at lænderygsmerterne og diskusprolapsen er en direkte følge af ulykken, da der ikke var forudgående problemer. Klageren henviser til en speciallægeudtalelse fra november 2020, der angiver, at generne primært stammer fra ryggen og kun i mindre grad fra hoften, og at de ikke skal relateres til den beskedne slidgigt. Klageren mener, at méngraden bør fastsættes til 25% i henhold til AES's egne tabeller.

Selskabets påstande

If Skadeforsikring fastholder sin afvisning baseret på vurderinger fra AES. Selskabet anfører, at uheldet skønnes at have udløst allerede begyndende slid i hofterne. De påpeger, at ulykkesforsikringen ikke dækker sygdomme, udløsning af latente sygdomsanlæg eller forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. AES har vurderet, at klagerens gener i lænderyggen og højre hofte skal tilskrives forudbestående helbredsmæssige forhold, og at det varige mén som følge af ulykken er mindre end 5 procent.

Relevante forhold og dokumentation

Sagen bygger på en række lægelige dokumenter, herunder journalnotater fra egen læge og fysioterapeut, røntgenundersøgelser (RU) og MR-scanninger, samt speciallægeerklæringer fra ortopædkirurger og reumatologer. Klageren fremhæver især, at en RU fra maj 2015 viste normale forhold i venstre hofteled, og at en speciallæge i november 2020 udtalte, at klagerens gener primært stammer fra ryggen og ikke fra den minimale slidgigt i hofterne. Selskabet baserer sin afgørelse på AES's vurderinger, som konkluderer, at der ikke er årsagssammenhæng mellem ulykken og de nuværende gener ud over den allerede udbetalte ménerstatning på 5%.

Klageren får ikke medhold i sin klage. Ankenævnet finder ikke grundlag for at kritisere selskabets afgørelse.

Begrundelse

• Nævnet har lagt vægt på speciallægeerklæringen af 1/11 2017, hvoraf det fremgår, at uheldet skønnes at have været udløsende for allerede begyndende slid i hofter, men at ulykken ikke kan have forårsaget dette. MR-scanningen viste degenerativ lænderyglidelse, som heller ikke skønnes at kunne være forårsaget af ulykken.
• Nævnet har endvidere lagt vægt på udtalelsen af 19/11 2020 fra speciallæge 3, hvoraf det fremgår, at klagerens gener primært stammer fra ryggen og kun i mindre grad fra hoften. Speciallægen anbefaler vægtreduktion og rygtræning og mener, at generne ikke skal relateres til den relativt beskedne slidgigt i hofterne.
• Det fremgår af journalnotat af 24/2 2015 – fra før ulykken – at klageren allerede klagede over smerter fra lænden og ned i venstre ben og havde haft smerterne intermitterende i meget lang tid. Nævnet vurderer, at ulykken i sig selv ikke er egnet til at forårsage en diskusprolaps hos klageren.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), som er den kompetente myndighed til at foretage sådanne vurderinger, har udtalt, at klagerens varige mén som følge af ulykken er mindre end 5 procent.
• Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.
• Forsikringsbetingelserne (nr. 63-05, punkt 2.4 Dækningsskema - Ulykkesforsikring, Dækker ikke, B og C) udelukker dækning for ulykkestilfælde, hvor hovedårsagen er bestående/latente sygdomme eller sygdomsanlæg, samt forværring af ulykkestilfældets følger, der skyldes tilstedeværende eller tilfældigt tilstødende sygdom. Dette understøtter selskabets afvisning.
• Klagerens øvrige anbringender, herunder udtalelsen af 19/11 2020 fra speciallæge 3, kan ikke føre til et andet resultat.