Afgørelse vedrørende afvisning af dækning for kritisk sygdom (CBD atypisk Parkinson)

Denne sag omhandler en forsikringstagers krav om udbetaling af et engangsbeløb under en forsikring ved visse kritiske sygdomme.

Klagerens påstand

Klageren søgte udbetaling på grund af diagnosen Cortico Basal Degeneration (CBD), en form for atypisk Parkinson. Klageren anførte, at CBD er en sygdom, der er værre end almindelig Parkinsons sygdom, som er dækningsberettiget under forsikringen. Klageren ønskede 100.000 kr. udbetalt og henviste til, at en neurolog havde bekræftet, at hendes undersøgelser viste Parkinson.

Selskabets afvisning

PensionDanmark afviste klagerens anmodning den 23. september 2020 og fastholdt afslaget den 9. februar 2021. Selskabet begrundede afvisningen med, at klagerens diagnose, CBD atypisk Parkinson, ikke er opført på listen over dækningsberettigede diagnoser i forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 3. Desuden vurderede selskabets lægekonsulent, at klagerens symptomer ikke opfyldte betingelserne i sygdomsspecifikationen for Parkinsons sygdom og Lewy Body Demens, som er omfattet af diagnosegruppe 13.

Medicinsk dokumentation

Journaloplysninger fra juni og juli 2020 indikerede, at klagerens symptomer, herunder nedsat balance og højresidige problemer, pegede i retning af CBD (CBS) atypisk Parkinson. Det blev bemærket, at virkningen af Parkinson-medicin (Sinemet) ved atypisk Parkinson ofte ikke er lige så god som ved almindelig Parkinson, og klageren oplevede ingen bedring, men snarere øget faldtendens. En artikel om atypisk Parkinson bekræftede, at CBD er en af fire lidelser, der betegnes som atypisk Parkinson, og at disse sygdomme er fremadskridende og ofte fejlagtigt diagnosticeres som almindelig Parkinson i begyndelsen.

Forsikringsbetingelsernes relevans

Forsikringsbetingelsernes afsnit D, § 15, stk. 3, specificerer de dækningsberettigede diagnoser. Diagnosegruppe 13 omfatter Parkinsons sygdom og Lewy Body Demens. For Parkinsons sygdom kræves tilstedeværelse af mindst to ud af tre hovedsymptomer (muskelrigiditet, tremor og hypo-/oligokinesier) og en diagnose sikret ved receptor scintigrafi eller klart bedrende effekt af Parkinson-medicin. For Lewy Body Demens kræves inklusionslegemer i nerveceller, fremadskridende demens, kernesymptomer og støttesymptomer. Diagnoserne skal være stillet af en neurologisk afdeling eller speciallæge i neurologi.

Nævnet har afgjort, at klageren ikke får medhold i sin klage.

Nævnet bemærker, at det er klagerens ansvar at bevise, at hun lider af en sygdom, der er omfattet af forsikringsbetingelserne, og som opfylder de detaljerede krav for at opnå dækning. Det er ikke tilstrækkeligt for dækning, at klageren lider af en tilsvarende sygdom, eller at generne er lige så slemme eller værre end de dækningsberettigede sygdomme.

På baggrund af de foreliggende oplysninger finder nævnet, at klageren ikke har bevist, at hun opfylder diagnosekravene for en dækningsberettigende kritisk sygdom. Diagnosen CBD atypisk Parkinson fremgår ikke af listen over dækningsberettigede diagnoser, jf. forsikringsbetingelsernes § 15, stk. 3. Klagerens argumenter om, at CBD atypisk Parkinson er beslægtet med Parkinsons sygdom, og at hendes gener er lige så slemme, kan ikke føre til et andet resultat.