Afgørelse om afvisning af mén-godtgørelse efter håndskade

Sagen omhandler en tvist mellem en forsikringstager og Alm. Brand Forsikring A/S vedrørende dækning under en ulykkesforsikring efter en hændelse den 28. september 2017. Klageren anmeldte en skade på sin højre hånd, opstået da et familiemedlem hev i en pose, hun holdt. Dette førte til smerter og hævelse, og senere en senebristning i lille- og ringefingeren, som krævede operation.

Alm. Brand anerkendte i første omgang hændelsen og dækkede behandlingsudgifter. Selskabet afviste dog senere sagen med den begrundelse, at der ikke var fundet strakssymptomer i nær tidsmæssig sammenhæng med uheldet, da den første lægehenvendelse skete en måned efter. Desuden vurderede selskabet, at klagerens irritationstilstand og efterfølgende seneruptur, der indtraf 6 måneder efter hændelsen, var uden årsagssammenhæng med det anmeldte uheld. Selskabet henviste til, at de aktuelle gener med overvejende sandsynlighed skyldtes en forværring af klagerens forudbestående degenerative forandringer, hvilket er undtaget dækning ifølge forsikringsbetingelserne.

Klageren ønskede en revurdering af sagens afgørelser og fastholdt, at der var en klar årsagssammenhæng mellem overfaldet og de bristede sener. Hun henviste til vurderinger fra tre håndkirurger, der alle støttede denne sammenhæng. Klageren bestred også en diagnose om 'svage sener' stillet af Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES), da hun aldrig var blevet undersøgt eller behandlet for denne lidelse. Hun understregede, at sagen drejede sig om hendes fingre, ikke håndleddet, på trods af artrose i håndleddet.

Sagen blev forelagt Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) på selskabets regning for en uvildig vurdering. AES afgjorde den 11. januar 2021, at den anmeldte hændelse efter en lægefaglig vurdering ikke var egnet til at medføre en traumatisk skade med varige gener. De henviste til, at der på en ulykkesforsikring ikke kompenseres for forværring eller gener, der skyldes forudbestående helbredsmæssige forhold. AES fastholdt denne vurdering den 12. februar 2021, idet de vurderede, at den strukturelle skades indtræden skyldtes en forudbestående svaghed i senerne, og at der var tale om forværring af en forudbestående sygdom, som ikke var dækket af ulykkesforsikringen.

Ankenævnets Afgørelse

Klageren får ikke medhold i sin klage mod Alm. Brand Forsikring A/S.

Nævnet har lagt vægt på følgende begrundelser:

• Klageren har ikke bevist, at hendes varige mén efter den anmeldte hændelse er på mindst 5 %.
• Arbejdsmarkedets Erhvervssikring (AES) har vurderet klagerens varige mén til mindre end 5 %. Deres vurdering er baseret på, at den anmeldte hændelse ikke i sig selv er egnet til at medføre en traumatisk skade på håndleddet, og at senerupturen må skyldes en forudbestående svaghed i senerne. Dette betragtes som en forværring af en forudbestående sygdom.
• Klageren har alderssvarende artroseforandringer i håndleddet.
• Selskabets forsikringsbetingelser (punkt 2.1.1.2) undtager sygdom og udløsning af eksisterende sygdomsanlæg fra dækning, selvom sygdommen er opstået eller forværret ved et ulykkestilfælde.
• Senerupturen blev konstateret den 20. marts 2018, hvilket er cirka 6 måneder efter den anmeldte hændelse den 28. september 2017.
• Nævnet bemærker, at det efter almindelige forsikringsretlige principper er klageren, der skal bevise rigtigheden og størrelsen af sit krav.

De øvrige anbringender fra klageren, herunder de lægelige udtalelser om årsagssammenhæng mellem hændelsen og senerupturen, samt at artroseforandringerne ikke har haft indflydelse på irritationstilstanden, kan ikke føre til et andet resultat i nævnets vurdering på skriftligt grundlag. Det kan dog ikke udelukkes, at en vurdering efter bevisførelse for en domstol kan give et andet resultat.